Therapiebegrenzung am Lebensende: Ethische (und rechtliche) Grundlagen der Entscheidungsfindung

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Daniela Waldfogel
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1 Therapiebegrenzung am Lebensende: Ethische (und rechtliche) Grundlagen der Entscheidungsfindung Georg Marckmann Ludwig-Maximilians-Universität München Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin 50. Bayerischer Internisten-Kongress München,

2 Gliederung Begriffsklärung: Formen der Sterbehilfe Kasuistik Passive Sterbehilfe (Therapiebegrenzung) Nutzlosigkeit Stellvertretende Entscheidung Fragen & Diskussion

3 3 Haupttypen der Sterbehilfe unter best. Bed. erlaubt verboten (StGB) Passive Sterbehilfe Verzicht auf lebensverlängernde Behandlungsmaßnahme Indirekte (aktive) Sterbehilfe Leidensmindernde Maßnahme (Direkte) aktive Sterbehilfe Tötung auf Verlangen Vgl. BGH-Urteil vom

4 Kasuistik 73jähriger Patient: vor 7d mittelgroßer ischämischer Insult im Media-Stromgebiet Rechtsseitige Hemiparese, Aphasie Gehirnschwellung Intensivstation, keine Kontaktaufnahme möglich Pneumonie antibiotische Behandlung Patient inzwischen etwas wacher, Kommunikation aber sehr eingeschränkt Schluckstörung i.v., dann nasogastrische Sonde, jetzt: PEG- Sonden-Anlage? Prognose: zu diesem Zeitpunkt schwer abschätzbar, große Spannbreite möglich Bevollmächtigte Angehörige (Ehefrau & Sohn): Patient würde auch mit einer leichten Behinderung nicht mehr leben wollen Verzicht auf lebensverlängernden Maßnahmen (inkl. PEG) Ethische Frage: Soll die Sondenernährung fortgesetzt werden?

5 Ethische Voraussetzungen ärztlichen Handelns Nutzen für den Patienten Wille vor Wohl Einwilligung des Patienten Nutzen? Wille? Ausführung lege artis

6 Nutzen für den Patienten Nutzen Wirksamkeit! Nutzen = für Patient erstrebenswertes Behandlungsziel erreichbar Wirksamkeit: i.d.r. notwendige, aber nicht hinreichende Voraussetzung für Nutzen Ethische Verpflichtung: Nutzen, nicht Wirkung!! Problem: prognostische Unsicherheit! Bei begründetem (!) Zweifel: Behandlung beginnen, Nutzen überprüfen, dann ggf. abbrechen Abbruch emotional belastender als primärer Verzicht, moralisch aber (häufig) zu bevorzugen! Nie eine Behandlung vorenthalten, weil verzichten leichter als abbrechen ist!

7 Bestimmung der Nutzlosigkeit Enge Definition Keine physiologische Wirksamkeit Versagen der Maximaltherapie Versagen der Therapiemaßnahme Therapieziel nicht erreichbar Weite Definition Geringe Erfolgsaussichten Keine erstrebenswerten Ziele erreichbar Inakzeptable Lebensqualität Voraussichtlich: Schaden > Nutzen Medizinischfachliche Urteile Arzt Werturteile Patient

8 Kasuistik: Nutzlosigkeit? PEG-Sondenernährung: Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit Lebensverlängerung PEG ist wirksam (= nicht im engeren Sinne nutzlos) einseitige ärztliche Entscheidung zum Verzicht auf PEG nicht vertretbar Hat die PEG einen Nutzen für den Patienten? Ist das Weiterleben mit der vorliegenden Prognose ein erstrebenswertes Behandlungsziel? Bewertung der Prognose muss sich an Patientenpräferenzen orientieren Nutzlosigkeit im weiteren Sinne?? Patient derzeit nicht einwilligungsfähig Stellvertretende Entscheidung

9 Stellvertretende Entscheidung Ist der Patient einwilligungsfähig? Patient entscheidet nach Aufklärung Nein Existiert eine Patientenverfügung? Patientenverfügung Vorsorgevollmacht BetrRÄG (seit in in Kraft) Eine Eine schriftliche PV PV ist ist zu zu befolgen, wenn sie sie auf auf die die vorliegende medizinische Situation zutrifft (BGB 1901a (1)) (1)) Unabhängig von von Art Art & Stadium der der Erkrankung! Ermittlung des des Patientenwillens im im Gespräch mit mit Betreuer // Bevollmächtigtem, ggf. ggf. andere Angehörige (BGB 1901b) Alternativ: mündliche Behandlungswünsche berücksichtigen Wichtig: medizinische Beratung bei bei Abfassung der der PV!! PV!!

10 Stellvertretende Entscheidung Ist der Patient einwilligungsfähig? Nein Patient entscheidet nach Aufklärung Existiert eine Patientenverfügung? Mutmaßlicher Wille Wille (BGB (BGB 1901a (2)) (2)) Frühere mündliche/schriftliche Äußerungen Nach erklärtem Ethische, religiöse Überzeugungen Patientenwillen Persönliche Wertvorstellungen entscheiden Ermittlung im im Gespräch ( 1901b) Betreuungsgericht: nur nur im im Konfliktfall! Nein Sind die Präferenzen des Patienten bekannt? Nach mutmaßlichem Patientenwillen entscheiden

11 Stellvertretende Entscheidung Ist der Patient einwilligungsfähig? Nein Patient entscheidet nach Aufklärung Existiert eine Patientenverfügung? Objektives Objektives Wohl Wohl des des Patienten Patienten Sorgfältige Sorgfältige Abwägung Abwägung von von Nutzen Nutzen und und Risiken Risiken Prognose: Prognose: Keine Keine Besserung Besserung Nach erklärtem zu zu erwarten! erwarten! Mehrere Mehrere Personen Personen in in Entscheidung Patientenwillen Entscheidung einbeziehen einbeziehen verschiedene verschiedene entscheiden Perspektiven! Perspektiven! Konsens Konsens im im Team/ Team/ mit mit Angehörigen Angehörigen anstreben anstreben Evtl. Evtl. klinisches klinisches Ethikkomitee Ethikkomitee zuziehen zuziehen Nein Sind die Präferenzen des Patienten bekannt? im Zweifel Cave!!Irrtumsgefahr! Nach mutmaßlichem Patientenwillen entscheiden Nach objektivem Wohl des Patienten entscheiden

12 Kasuistik: Einwilligung? Patientenverfügung: liegt nicht vor, reine Vorsorgevollmacht Mutmaßlicher Wille: Angehörige berichten, Patient würde in der vorliegenden Situation nicht weiter leben wollen (Mutmaßlich) keine Einwilligung zu PEG-Sondenernährung (+ lebensverlängernde Maßnahmen) = Nutzlosigkeit im weiteren Sinne Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen (inklusive PEG- Sonde) ethisch geboten Verlauf: Fortsetzung der lebensverlängernden Maßnahmen mit vormundschaftsgerichtlicher Genehmigung Weitere Erholung des Patienten, Rehabilitation Nach ½ hr: Verzicht auf Behandlung eines Ulkus am Bein Patient verstirbt

13 Fazit Keine absolute Verpflichtung zum Lebenserhalt! Therapiebegrenzung am Lebensende bei (1) fehlendem Nutzen für den Patienten: Nutzlosigkeit im engeren Sinn ärztliche Entscheidung Nutzlosigkeit im weiteren Sinn Patientenentscheidung (2) fehlender Einwilligung des Patienten Stellvertretende Entscheidung: (1) Patientenverfügung (2) mutmaßlicher Wille (3) objektives Wohl/objektive Interessenabwägung Vorsorge treffen: Einsatz lebensverlängernder Maßnahmen rechtzeitig mit Patient und ggf. Angehörigen besprechen Kultur des Sterbens (Palliativmedizin, Hospizdienst, ambulante Pflege)

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! J.G., geb. 11.01.1924 Kontakt: marckmann@lmu.de Folien: www.egt.med.unimuenchen.de/marckmann Marckmann G, Sandberger G, Wiesing U.

14 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! J.G., geb Kontakt: Folien: Marckmann G, Sandberger G, Wiesing U. Begrenzung lebenserhaltender Behandlungsmaßnahmen: Eine Handreichung für die Praxis auf der Grundlage der aktuellen Gesetzgebung. DMW 2010;135(12): Vetter P, Marckmann G. Gesetzliche Regelung der Patientenverfügung: Was ändert sich für die Praxis? Ärzteblatt Baden-Württemberg 2009;64(9): Bundesärztekammer. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Deutsches Ärzteblatt 2011;108(7):A

15 Stellvertretende Entscheidung Ist der Patient einwilligungsfähig? Nein Patient entscheidet nach Aufklärung Existiert eine Patientenverfügung? Nein Nach erklärtem Patientenwillen entscheiden Sind die Präferenzen des Patienten bekannt? im Zweifel Cave!!Irrtumsgefahr! Nach mutmaßlichem Patientenwillen entscheiden Nach objektivem Wohl des Patienten entscheiden

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