Adipositasprävention in der Arztpraxis

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1 6. Studienjahr Medizin: Kurs Prävention in der Arztpraxis Adipositasprävention in der Arztpraxis David Fäh 1

2 Prozentsatz adipöser (BMI 30 kg/m2) Erwachsener, 2005 Quelle: OECD ( ) 2

3 Prävalenz von Adipositas (BMI 30) bei Männern in der Schweiz % BMI 30 SGB 92/93 SGB 97 SGB 2002 SGB 2007 Prävalenzvon Adipositas (BMI 30 / 28.6) bei Männern in der Schweiz % BMI 28.6 BMI 30 SGB 92/93 SGB 97 SGB 2002 SGB

4 Prävalenz von Adipositas (BMI 30) bei Frauen in der Schweiz % BMI 30 SGB 92/93 SGB 97 SGB 2002 SGB 2007 Prävalenzvon Adipositas (BMI 30 / 28.6) bei Frauen in der Schweiz % BMI 28.2 BMI 30 SGB 92/93 SGB 97 SGB 2002 SGB

5 Adipositas (%) Prävention Primär setzt bei Gesunden an Ziel: Risiken nicht entstehen lassen Sekundär Symptome/Risiken bereits vorhanden Ziel: Risiken erfassen und minimieren/kompensieren Tertiär Krankheit besteht Ziel: Fortschreiten/Folgenstörungen/Rückfall verhindern 5

6 Primärprävention Adipositas Gewichtsstabilisierung bei Normalgewichtigen Verhindern von Gewichtszunahme Erkennen von Risikosituationen Fördern von gesunder Ernährung und regelmässiger körperlicher Aktivität Vorbeugung von Essstörungen Betrifft prinzipiell alle Normalgewichtigen, es gibt aber Risikogruppen: Z.B. Personen im mittleren Alter, mit geringer Bildung, mit wenig Bewegung, mit Medikamenteneinnahme, mit familiärem Risiko Mögliche Auslöser für Gewichtszunahme Partnerschaft, Trennung/Scheidung, Pensionierung, Umzug, Jobwechsel Schwangerschaft, Kinder, Menopause Rauchstopp, Einstellen von körperlichen Aktivitäten Depression, Psychischer/sozialer Stress Medikamenteneinnahme, Endokrinopathien Unfälle, schwere Erkrankungen Diäten, Gewichtsschwankungen 6

7 Sekundärprävention Adpositas Gewichtsreduktion Screening (z.b. von HKL-Risikofaktoren) Reduktion der Risiken mit Medikamenten oder mit Lebensstilveränderungen Früherkennung von Essstörungen Gezieltes Herz-Kreislauf-Training Begleitung bei Rauchstopp 7

8 Gesundheitliche Folgen von Adipositas Stark erhöhtes Risiko (Relatives Risiko >3) T2DM Hypertonie Dyslipidämie Kurzatmigkeit Schlafapnoe Gallenblasenerkrankungen Moderat erhöhtes Risiko (Relatives Risiko 2-3) Herz-Kreislauf-Erkrankungen Arthrose (v.a. Gonarthorose) Hyperurikämie und Gicht Schwangerschafts-Komplikationen (Präeklapsie) Leicht erhöhtes Risiko (Relatives Risiko 1-2) Krebs (v.a. des GIT und der Sexualorgane) Fertilitätsstörung/PCO Lumbalgien Erhöhtes Risiko während Anästhesie Defekte am Ungeborenen von adipösen Schwangeren Quelle: BMJ 2006;333; Quelle: 8

9 Risk-scores online: PROCAM CH Quelle: Risk-scores online: Framingham Quelle: 9

10 Quelle: Riesen et al, Schweizerische Aerztezeitung 2005;86:Nr 22 Risiko* im Verhältnis zu normalem Körpergewicht und Bauchumfang BMI Männer <102 cm, Frauen <88 cm Männer 102 cm, Frauen 88 cm Untergewicht 18.5 Nicht erhöht Nicht erhöht Normalgewicht Nicht erhöht Erhöht Übergewicht Erhöht Hoch Adipositas (Klasse I) Hoch Sehr hoch Adipositas (Klasse II) Sehr hoch Extrem hoch Adipositas (Klasse III) 40.0 Extrem hoch Extrem hoch *Erkrankungsrisiko für T2DM, Hypertonie, CVD Quelle: Consensus über die Behandlung der Adipositas in der Schweiz II,

11 Cause-Specific Excess Deaths Associated With Obesity by Survey : : : Quelle: Flegal et al, JAMA 2007;298: Intima-media thickness of the carotid artery among subjects characterized for BMI and insulin sensitivity (obese individuals) Quelle: Stefan et al, Arch Intern Med 2008;168:

12 Gewichtsveränderung (kg) nach 1-3 Jahren Studien Lebensstil-Intervention vs Kontrolle Defizit von 600 kcal/d * oder low fat Diät Diät und Bewegung Diät und Verhaltenstherapie Diät, Bewegung und Verhaltenstherapie Effekt von zusätzlicher Bewegung Diät mit Bewegung ergänzen Diät mit Bewegung und Verhaltenstherapie ergänzen Effekt von zusätzlicher Verhaltenstherapie Diät mit Verhaltenstherapie ergänzen Quelle: BMJ 2006;333; Benefit von einer Gewichtsreduktion von 10% Blutdruck (BD) Senkung von 10 mm Hg (systolisch und diastolisch) bei Hypertonikern Diabetes (T2DM) Senkung von bis zu 50% des Nüchtern-Blutzucker bei neu diagnostiziertem T2DM Risikopopulationen für T2DM (z.b. mit IFG oder IGT) >30% Senkung des Nüchtern- oder 2h-Insulins >30% Erhöhung der Insulinsensitivität 40-60% Senkung der Diabetes-Inzidenz Blutfette Senkung von 10% des Gesamt-Cholesterins Senkung von 15% des LDL-Cholesterins Senkung von 30% der Triglyzeride Erhöhung von 8% des HDL-Cholesterins Mortalität >20% Senkung der Gesamtmortalität >30% Senkung von Todesfällen in Verbindung mit T2DM >40% Senkung von Todesfällen in Verbindung mit Adipositas Quelle: Consensus über die Behandlung der Adipositas in der Schweiz II,

13 Untersuchung / Labor Körperliche: Gewicht, Grösse, Bauchumfang, Körperzusammensetzung. Schilddrüse, Hoden, Haut, Gelenke, Rücken Labor: Blutzucker und fette, Urat, Leberwerte. Bei Verdacht: TSH, Dexamethason-Test, Kortisol im Urin/Speichel T, LH, SHBG. Blutbild, Kalium, Chlorid, Ferritin, Vitamin B12 im Serum. Komorbidität? Bluthochdruck, Rauchen, Dyslipidämie, Schlafapnoe, T2DM, Depressionen, Essstörungen, CVD Weitere Wichtige Fragen Gewichtsverlauf (Kindheit, mit 20, seit wann? Auslöser? Max/Min? Aktuell?) Motivation? Wunschgewicht? Ziele? (realistisch?) Erfahrung mit eigenen Versuchen (Diäten, Mittel, Medikamente, Ernährungsberatung, Sport) Psychosomatik: Angst? Schlafstörung? Stress? Raucherstatus? Alkohol? Medikamente? Familiäres Risiko? Soziales Umfeld (Partner)? Essverhalten? (BITE-Fragebogen) Ernährung / Bewegung (Tagebuch) 13

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15 Quelle: BMJ 2006;333; BMI 25 to to to 39.9 >40 Risiko Tief Moderat Hoch Sehr hoch Ernährung X X X X Körperliche Aktivität X X X X Verhalten X X X X Medikamente (X) (X) X X Chirurgie (X) X Quelle: BMJ 2006;333;

16 Gewichtsreduktion I Etwa 5-10% Gewichtsverlust anpeilen Ca. 2 Kilo Gewichtsverlust pro Monat sind vernünftig Ziele und Gewichtsreduktion etappieren Nicht mehr als 1-2 Lebensstil-Veränderungen gleichzeitig (aus einer Auswahl wählen lassen) Klar machen, dass der Erfolg vom Einsatz abhängt Gewichtsreduktion II Den Patienten Vor- und Nachteile einer Gewichtsreduktion aufzeichnen lassen Oft entscheidet der richtige Zeitpunkt über den Erfolg einer Gewichtsreduktion Wenn immer möglich, sollte die Gewichtsreduktion zustande kommen durch Veränderungen bei 1. Ernährung 2. Bewegung 3. Verhalten 16

17 Ernährung Sollte vielseitig und ausgewogen sein Wenn nötig Portionengrösse limitieren Fettanteil reduzieren, v.a. gesättigte Fette Gesättigten Fette durch ungesättigte ersetzen Anteil an Früchten und Gemüse erhöhen Hoher Faseranteil, niedriger GI Zucker reduzieren (v.a. aus Getränken) Salzeinnahme limitieren Vorsicht bei Alkohol Quelle: BMJ 2006;333; Weight Changes during 2 Years by Diet Group Quelle: Shai et al, N Engl J Med Jul 17;359(3):

18 Changes by Diet Group during the Maximum Weight-Loss Phase (1 to 6 Months) and the Weight-Loss Maintenance Phase (7 to 24 Months) of the 2-Year Intervention Quelle: Shai et al, N Engl J Med Jul 17;359(3): Changes in Biomarkers According to Diet Group and Presence or Absence of Type 2 Diabetes Quelle: Shai et al, N Engl J Med Jul 17;359(3):

19 Bewegung 30 Min min. moderate Aktivität während 5 d/woche Bei vielen sind Min/d moderate Aktivität nötig um Adipositas vorzubeugen Ehemals Adipöse, die abgenommen haben, brauchen Min/d Aktivität um das Gewicht zu halten Körperliche Aktivität kann sein 1) Strukturierte Übungen, 2) Sport, 3) Bewegung im Alltag Aktivität und Zeitpunkt gut überlegen: Was kann ich (zeitlich, körperlich)? Was will ich? Was macht mir Spass? Alleine oder in Gemeinschaft? Wann kann ich Zeit frei machen? Quelle: BMJ 2006;333; Verhalten Strukturierter Essplan mit 3 Hauptmahlzeiten Wichtig: Frühstücken Snacking (Naschen zwischen den Mahlzeiten) und evtl. Heisshungerattacken erkennen und angehen Essgeschwindigkeit reduzieren, bewusst essen Verbindung zwischen Essen und Emotionen (Stress, Langeweile, Trauer, Einsamkeit, etc.) kappen und Ersatzhandlungen finden 19

20 Quelle: Dreidimensionales Essstörungskontinuums-Modell (Schlundt & Johnson, 1990) Tertiärprävention Adipositas Bariatrische Chirurgie Psychologische, internistische und chirurgische Betreuung Postoperative Betreuung (Nährstoffsupplementierung, plastische Chirurgie) Behandlung von Begleiterkrankungen (orthopädische, psychische, Schlafapnoe, Diabetes, Dyslipidämie, Hypertonie, etc.) Medikamente zur Gewichtsreduktion 20

21 Medikamente Orlistat (Xenical), Lipasehemmer 6-8% Gewichtsreduktion in einem Jahr Sibutramin (Reductil), Serotonin-RUI 7-9% Gewichtsreduktion in 6 Monaten Fluoxetin (Fluctin), Serotonin-RUI Temporärer Gewichtsverlust: 6 bis 8 Kilo Topiramat (Topamax), Antiepileptikum [Rimonabant (Acomplia), Cannabis-RB] Quelle: Consensus über die Behandlung der Adipositas in der Schweiz II, Quelle: BMJ 2006;333;

22 Chirurgie: Wirkung Obstruktiv Verzögerte Magenentleerung Vermindertes Fassungsvermögen Dehnung von Magen und Oesophagus Bypass Kürzere Kontaktzeit mit Enzymen Verminderte Absorption Neuroendokrine Effekte (Appetit, Sättigung) Quelle: BMJ 2006;333: Quelle: BMJ 2006;333:

23 Risiken / Komplikationen Operativ (ca.10%) Langfristig (ca %) Thromboembolie Mangel an Blutung Eisen Pneumonie Kalzium- und Vitamin D Stenose Vitamin B-12 Ulkus Vitamin B-1, Folsäure Infektion oder Hernie Eiweiss Pneumonie Gallensteine Mortalität (0.5-2%) Erneute Zunahme Quelle: BMJ 2006;333:

24 Chirurgie Voraussetzungen CH Nach Rücksprache mit Vertrauensarzt Patientenalter <60 Jahre BMI >40 kg/m2 Erfolglose adäquate Therapie 2 Jahre Vorliegen 1 Komorbidität Operation in einem Spitalzentrum mit interdisziplinärem Team Einheitliches Evaluationsdesign Quelle: Consensus über die Behandlung der Adipositas in der Schweiz II, Zum mitnehmen I 5 Jahre nach konservativer Gewichtsreduktion haben >90% wieder ihr Ursprungsgewicht Die Prognose für die konservative Therapie ist ums schlechter, je älter der Patient ist, höher der BMI ist, je länger das Übergewicht besteht und je mehr Diäten durchgeführt wurden. 24

25 Zum mitnehmen II Mit jeder durchgeführten Diät steigt der Körperfettanteil und das Risiko eine Essstörung zu entwickeln Viele Übergewichtige haben Essstörungen. Vor allem Frauen mit BMI >35 Viele Adipöse haben unrealistische Ziele Es ist of schwierig Adipöse zu mehr Bewegung zu motivieren Zum mitnehmen III Bei BMI unter 30 ist eine Gewichtsreduktion nicht zwingend, v.a. wenn keine Risikofaktoren vorhanden sind Oft mach es mehr Sinn die Risikofaktoren, die zu Übergewicht geführt haben anzugehen, als das Übergewicht selber zu bekämpfen Ab BMI 35 macht in vielen Fällen nur noch die Chirurgie Sinn 25

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27 Praktischer Kurs Keine Pause (von 8:15-9:45) 3 Gruppen à 6-7 Personen 1 Fall pro Gruppe (kurze Info zu den anderen 2 Fällen) Eine Person hat die Info zum Patient und gibt Auskunft Eine Person pro Gruppe stellt den Fall vor 45 Min Beschäftigung mit Fällen innerhalb der Gruppe 45 Min Besprechung (je 5 Min Präsentation und 10 Min Besprechung pro Fall) 27

28 Schweizerische Adipositas-Stiftung (SAPS) Heinrich von Grünigen, Präsident 28

29 Die SAPS/FOSO wurde Ende 1997 von Mitgliedern der Swiss Morbid Obesity Study Group und betroffenen Patientinnen und Patienten ins Leben gerufen mit den Zielen: Aufklärung der Öffentlichkeit über die Bedeutung der Krankheit Adipositas (Übergewicht), Prävention Integration der von Adipositas Betroffenen und deren Angehörigen in die Gesellschaft und Förderung ihrer Lebensqualität Beratung und Betreuung der von der Krankheit Adipositas Betroffenen in medizinischen, rechtlichen, sozialen und anderen Lebensfragen Vertretung und Unterstützung der Betroffenen in gesundheitspolitischen Belangen und gegenüber Organisationen Unterstützung der Forschung und Förderung des Wissens über die Krankheit Adipositas in der Bevölkerung und in der Wissenschaft Ein wissenschaftlicher Fachrat begleitet und überwacht die Tätigkeit der Stiftung. Es gehören ihm an: Prof. Dr. med. U. Keller, Prof. Dr. chem. P. Walter, Frau Dr. med. N. Potoczna, Frau Dr. phil. E. Toman, Dr. med. A. Bächlin, Dr. med. R. Hauser, Frau Dr. S. Jacob, Frau PD Dr. med. M. Eichholzer Die Stiftung verfügt über eine Geschäftsstelle in Zürich. Diese koordiniert die Aktivitäten, vermittelt Medien-Informationen und Adressen von spezialisierten Ärzten und empfiehlt weiterführende sachdienliche Beratungsstellen. Die Geschäftsstelle wird ehrenamtlich geführt mit einer bezahlten 50%-Sekretariatsstelle. Die Stiftung wird getragen von der Gönner-Organisation Solidarität für Adipositaskranke, der Betroffene, Interessierte und auch Partner angehören können. (Mindestbeitrag: CHF 50.--, Firmen CHF ). 29

30 Die Schweizerische Adipositas-Stiftung SAPS ist vernetzt mit den wichtigsten Organisationen im Gesundheitswesen der Schweiz. Sie betreut die Administration des Forum Obesity Schweiz FOS. Sie finanziert sich aus Zuwendungen von Gönnern, Spenden, aus Erträgen des Merchandising und aus der Kooperation mit Sponsoring-Partnern, wobei die fachliche Unabhängigkeit gewahrt ist. Stiftungsrat und Vereins-Vorstand: Heinrich von Grünigen (Präsident), Daniel Hess (Vizepräsident), Dr. med. David Fäh, Marianne Hug, Dr. med. Renward Hauser, Jürg Tschan, Rose Marie Waller. Sekretariat: Kathrin Lorenz. Mehr Informationen zur Schweizerischen Adipositas-Stiftung SAPS und zum Thema Übergewicht auf: Ernährungsempfehlungen und beratung ( ) PD Dr. med. M. Eichholzer, Institut für Sozialund Präventivmedizin, Bei Fragen: 30

31 Der Ernährungstest NUTRICALC sollte von Ihnen vorgängig zur Vorlesung Ernährungsempfehlungen und beratung vom online ausgefüllt und per an die Schweizerische Gesellschaft für Ernährung (SGE) geschickt werden, damit wir die Resultate in der Vorlesung diskutieren können. der SGE gibt Ihnen Auskunft über Ihre Ernährungsgewohnheiten (und die Ihrer PatientInnen)! Der NUTRICALC-Test richtet sich an gesunde Erwachsene ab dem 19. Lebensjahr; gibt allgemein geltende Empfehlungen bzw. basiert auf den Empfehlungen der Lebensmittelpyramide; kann eine individuelle Beratung durch eine dipl. Ernährungsberaterin nicht ersetzen. 31

32 Der NUTRICALC-Test besteht aus 3 Teilen: Ess- und Trinkprotokoll: bitte notieren Sie während 3 7 aufeinander folgenden Tagen Ihre Ess- und Trinkgewohnheiten möglichst genau und vollständig in einem Ess- und Trinkprotokoll (Vorlagen ausdrucken). Fragebogen: Basierend auf dem NUTRICALC-Essund Trinkprotokoll füllen Sie den Fragebogen online aus und schicken ihn per der SGE. Persönliche Auswertung: Die SGE wertet Ihren Fragebogen aus. Sie erhalten per eine detaillierte Auswertung über Ihr Ess- und Trinkverhalten. Der Ernährungstest NUTRICALC ist zu finden unter Sie füllen das Ess- und Trinkprotokoll aus; Dann finden Sie unter zum Online-Test den Fragebogen; Sie geben dort unter Gutschein Code Monika Eichholzer den folgenden Code ein (nur bis Ende März verfügbar): Sie füllen mit Hilfe der Protokolle den Fragebogen aus; Sie schicken den ausgefüllten Fragebogen vor Ende März per der SGE; Sie bekommen dann per die Auswertung des Fragebogens kostenlos von der SGE; Bitte Resultate in die Vorlesung vom mitbringen. 32

33 Ess- und Trinkprotokoll für NUTRICALC 33