Chirurgische Therapie des Ösophagus- und Magenkarzinoms Was gibt es Neues? A.H. Hölscher

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Damian Förstner
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1 Chirurgische Therapie des Ösophagus- und Magenkarzinoms Was gibt es Neues? A.H. Hölscher Wiesbaden, 07. Juli 2012

2 Was gibt es Neues? Ösophagus Frühkarzinome des Ösophagus Minimal-invasive Ösophagektomie Chirurgie nach neoadjuvanter Therapie Magenkarzinom S3-Leitlinie Magenkarzinom Adjuvante Therapie Stellenwert der Chirurgie in der Palliation

3 Frühkarzinom des Ösophagus pt1a (mucosa) pt1b (submucosa) Bollschweiler, Baldus

4 LK- Metastasen: Adenokarzinom des Ösophagus: pt1a n n LNM % LNM Hagen % Rice % Stein % Liu % Westerterp % Oh % Ancona % Cen % Sepesi % Bogoevski % Leers % Griffin % Hölscher % Estrella % Total %

5 pt1a Ösophaguskarzinom- Endoskopische oder chirurgische Therapie? Ann Surg 2011

6 pt1a Ösophaguskarzinom- Endoskopische oder chirurgische Therapie? Matching: Alter Geschlecht Tumor-Eindring-Tiefe (pt1m1-3) Differenzierungsgrad (G1/2 vs. 3) Lymphgefäß-Invasion Follow-up Pech - Hölscher, Ann Surg 2011

7 Rezidivfreies Überleben von Patienten mit mucosalem AC des Ösophagus (pt1a) Pech, Pech, Hölscher Ann Surg Ann 2011 Surg 2011

8 Gesamtüberleben von Patienten mit mucosalem AC des Ösophagus (pt1a) Pech, Pech, Hölscher Ann Surg Ann 2011 Surg 2011

9 Submukosa-Karzinom des Ösophagus

10 Lymphknoten Metastasen Ösophaguskarzinom: pt1b Submucosa sm1 sm2 sm3 n % LNM n %LNM n %LNM n %LNM SCC Patienten Studien % % 92 28% % AC Patienten Studien % % % 53 43%

11 Tiefeninfiltration und LK-Metastasen Hölscher AH et al., Ann Surg 2011

12 Prognose Frühkarzinom Ösophagus Mucosa Submucosa Hölscher AH et al., Ann Surg 2011

13 Prognose Frühkarzinom Ösophagus Mucosa sm1+sm2 sm3 Hölscher AH et al., Ann Surg 2011

14 Frühkarzinome des Ösophagus Fazit: Mucosakarzinome können endoskopisch therapiert werden. Submucosa-Karzinome sollten wegen des erheblichen Risikos der Lymphknotenmetastasierung durch eine radikale Ösophagektomie entfernt werden.

15 Minimal invasive Ösophagektomie

16 Minimal invasive Ösophagektomie bei Ösophaguskarzinom n = 1011 Vergleich postoperative Ergebnisse cervicale versus intrathorakale Anastomose cervical (n = 481) Intrathorakal (n = 530) Rekurrensparese 8 % 1 % sig. Pleuraempyem 6 % 5 % ARDS 4 % 2 % Gravierende kardiale Probleme 6 % 4 % Anastomoseninsuffizienz inkl. Interponatnekrose revisionsbedürftig) 8 % 6 % Hospitalmortalität 4 % 1.7 % (ges. 2.8%) Luketich JD et al. AnnSurg July 2012

17 Minimal invasive Ösophagektomie bei Ösophaguskarzinom n = 960 Pathologie-Befunde nach minimal invasiver Ösophagektomie mit cervicaler oder intrathorakaler Anastomose Plattenepithelkarzinom / Adenokarzinom 11 % / 76 % Tumoreindringtiefe T3, T4 42 % Lymphknotenmetastasierung 44 % R0-Resektion 98 % Anzahl entfernter Lymphknoten 21 (median) Luketich JD et al. AnnSurg July 2012

18 Minimal invasive Ösophagektomie bei Ösophaguskarzinom n = 1011 Überleben nach Stadien Luketich JD et al. AnnSurg July 2012

19 Endosc Surg 2012

20 Minimal-invasive Ösophagektomie Fazit Monozentrische prospektive oder retrospektive Studien zeigen Machbarkeit Zwei multizentrische, randomisierte Studien sind angelaufen MIRO-Trial: offene vs. lap. Magenmobilisation TIME-Trial: vollständig minimal invasiv vs. offener TTÖ und offene Magenmobilisation Endpunkt: pulmonale Komplikationen

21 Chirurgie nach neoadjuvanter Therapie

22 Beste Chirurgie niedrige Morbidität niedrige Mortalität hohe Rate an R0-Resektion radikale Lymphadenektomie gute Lebensqualität high volume center

23 Beste Chirurgie Effekt der Zentralisierung Gloucestershire Royal Hospital, UK 456 Ösophagektomien Vergleich 10 Jahre vor und 5 Jahre nach Zentralisation Anzahl : 234 / 222 Prognose: mediane Überleben 1.1 Jahre / 2.1 Jahre p= Tage Mortalität: 10.6% / 3.6% p=0.006 Boddy, Int J Surg 2012

24 R0-Resektion

25 Is concurrent radiation therapy required in patients receiving preoperative chemotherapy for adenocarcinoma of the oesophagus? A randomised phase II trial 36 Pat. CTx: cisplatin 80mg/m 2, 5FU 1000mg/m 2 /d Tag 1 und Pat. RTx/CTx: cisplatin 80mg/m 2, 5FU 800mg/m 2 /d Tag 1 und Gy in Fraktionen über 3 Wochen Ergebnisse: 11% keine Resektion Burmeister, Eur J Cancer 2011 R1-Rate: CTx: 11% RTx/CTx: 0% p=0.04 Major-Response: CTx: 8% RTx/CTx: 31% p=0.01

26 R0-Resektion nach neoadjuvanter Radiochemotherapie CROSS trial Van Hagen, NEJM 2012 Multizentrische, randomisierte Phase III Studie (paclitaxel, carboplatin, 41Gy) n= 363 Patienten mit 273 AC (Ösophagus und ösophagogastraler Übergang) 86 SCC, 4 other ct2-3, N0-1,M0 Ergebnisse: Chirurgie RTx/CTx + Chirurgie R0 65% 92% Hospital Mortalität 3.7% 3.8% Überlebensrate 1 year 70% 82% p= year 52% 67% 3 year 48% 59%

27 S3-Leitlinie Magenkarzinom - Lymphadenektomie Standard: D2 (Kompartiment I und II) bei kurativer Intention Evidenzgrad 2 a D2 ohne Splenektomie / Pankreaslinksresektion > = 25 regionäre Lymphknoten am Präparat pn-kategorie >= 16 regionäre Lymphknoten Starker Konsens Prognosevorteil: UICC-Stadien II + IIIa N2-Subgruppe Geringere Rate locoregionäre Rezidive Dt. Magenca Studie Cochrane review prosp. rand. Studien

28 S3-Leitlinie Magenkarzinom In situ Sicherheitsabstand für R0 außer T1a proximal: 5 cm intestinaler Typ 8 cm diffuser Typ Hornig 1987 Hermanek 1995 Resektionsausmaß bestimmt durch - Tumorlokalisation - T- Kategorie - histologischer Typ starker Konsens Konsensus Statement

29 Studiendesign: FLOT 3 Metastasiertes oder primär operables Adenokarzinom des Magens oder ösophagogastralen Überganges Al-Batran, ASCO2012 Alter > 18 Jahre ECOG 2 Adäquate hämatologische und biochemische Parameter Stratifikation A: primär operabel B: limitiert metastasiert C: diffus metastasiert 4xFLOT OP 4xFLOT 8xFLOT sek. OP erlaubt 8xFLOT palliativ Keine vorangegangene zytostatische Chemotherapie Primärer Endpunkt: Gesamtüberleben (OS) bei Arm B v Arm C: HR 0.55, Power 80% n=250

30 probability 0.4 probability PFS und OS P<.0001 Arm B Patients at risk: Arm A Arm C P<.0001 Patients at risk: Arm A Arm B Arm C PFS months OS months Medianes OS Arm B 18.6 Monate Arm C 10.9 Monate HR 0.4 (95%CL, ), P<0.001

31 PFS/OS in Arm B bei Patienten mit versus ohne Operation PFS months OS months Arm B (n=60) Operation 37 (62%) Operation in kurativer Intention 29 (48%)

32 Ist der prognostische Effekt der neoadjuvanten Therapie noch nachweisbar bei adäquater Chirurgie? konsequente D2-Gastrektomie (Magenca) transthorakale Ösophagektomie (Typ I)

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