Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr Reha-Zentrum Nittenau

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Reha-Zentrum Nittenau Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 16:52 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 5 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 6 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 9 A-1 Gesamtfallzahlen... 9 A-11 Personal des Krankenhauses... 1 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologie B-[1].1 Name [Neurologie] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie] B-[1].5 Fallzahlen [Neurologie] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 2 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 2 B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 2 B-[1].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 24 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V... 25

3 Einleitung Abbildung: PASSAUER WOLF Reha Zentrum Nittenau Gesamtansicht Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent. mit diesem Qualitätsbericht möchten wir Patienten, Ärzten und Krankenkassen einen Einblick in das PASSAUER WOLF Reha Zentrum Nittenau ermöglichen-für mehr Transparenz und als Orientierungshilfe bei der WAhl der REhabilitationsklinik. Das Reha-Zentrum Nittenau ist eine Fachklinik für Neurologische, Geriatrische und Urologische/Onkologische Rehabilitation und steht seit 1996 für Rehabilitationskonzepte, Therapieangebote und Dienstleistungen auf ausgezeichnetem Niveau. Seit Januar 26 gehört die Klinik - zusammen mit den Reha-Zentren Bad Griesbach, Bad Gögging und Ingolstadt- zum Verbund der Reha-Zentren Passauer Wolf. Es liegen die entsprechenden Zulassungen zur Durchführung von Anschlussheilbehandlungen (AHB, BGSW, GRB) und Heilverfahren (stationär und ambulant) sowie zur Akutbehandlung in der neurologischen Früh-Rehabilitation ( 39 SGB V) vor. In der neurologischen REhabilitation(Phase B) betreuen wir Patienten nach Schlaganfall, schwersten Verletzungen des Gehirns und Rückenmarks, des peripheren Nerb vensymstems sowie der Muskulatur. Die Kombination unserer Fachabteilungen und Fachbereiche ist in dieser Form bundesweit einzigartig. Zum Nutzen der uns anvertrauten Patienten setzen wir diesen Kompetenzvorsprung erfolgreich in einem ganzheitlichen Behandlungsansatz um. Dies befähigt uns, auch komplexe Krankheitsbilder fachübergreifend erfolgreich zu behandeln (interdisziplinäre Behandlungsansätze). Neben der Neurologischen Frührehabilitation bestehen weitere Schwerpunkte bei der Rehabilitation von neurologischen Patienten und Patienten mit extrapyramidalen Erkrankungen. Im Rahmen einer speziellen Konzeptbildung und enger Zusammenarbeit mit der Urologischen Universitätsklinik Regensburg besteht darüber hinaus ein neurourologischer Schwerpunkt. Darüber hinaus besteht seit vielen Jahren eine umfangreiche Expertise für die Diagnostik und Therapie neurogener Dysphagien.

4 Im August 27 wurde das Reha-Zentrum Nittenau erstmals erfolgreich nach den Richtlinien der DIN EN ISO 91:28 und der DEGEMED zertifiziert. Dieses Ergebnis wurde durch das entsprechende Rezertifizierungsaudit zuletzt im Juli 216 bestätigt. Somit ist die Forderung des Gesetzgebers nach dem Aufbau und der Zertifizierung eines internen Qualitätsmanagementsystems in unserer Einrichtung bereits voll erfüllt. Die Spitzenverbände der gesetzlichen Sozialleistungsträger und die Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR) arbeiten nach wie vor an der Konkretisierung der gesetzlichen Vorgaben zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement. Daraus resultierende Vorgaben und Änderungen können zeitnah in unsere bestehenden Qualitätsmanagementsysteme integriert werden. Aus der Planung für das Jahr 215 sowie den internen und externen Audits hatten sich Aufgaben und Maßnahmen ergeben, die im laufenden Geschäftsbetrieb erfolgreich bearbeitet und umgesetzt werden konnten. Im Rahmen der Mitarbeiterbefragung wollen wir auch 216 die Alltagseindrücke unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu diesen Instrumenten auswerten und für weitere Schritte im Rahmen der Führungsarbeit und Personalentwicklung berücksichtigen. Die Ergebnisse sollen konsequent sichtbar gemacht und umgesetzt werden. Inhaltlich konnte durchwegs die Vereinbarung von Rehabilitations- und Therapiezielen mit den Patienten verbessert und die konzeptionellen Grundlagen weiterentwickelt werden. Infrastrukturprojekte wurden vorangetrieben oder vollständig umgesetzt, so z.b. die Neugestaltung einer Komfortstation. Unsere Stationen der Frührehabilitation und der Geriatrie wurden konzeptionell auf neue Gegebenheiten angepasst. Wir wollen uns angesichts der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung verstärkt darauf konzentrieren, für unsere Partner und Patienten in unserem Einzugsgebiet als verlässlicher Dienstleister weiterhin nachhaltig und kompetent zur Verfügung zu stehen. Mit der Anerkennung der neurologischen Frührehabilitation (Phase B) der Vertragspartner nach 18 Nummer 3 SGB V unterliegt das Reha-Zentrum Nittenau der gesetzlichen Pflicht ( 137 SGB V), den nachfolgenden Qualitätsbericht 216 für das Jahr 215 entsprechend den gesetzlichen Anforderungen und den Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen und Krankenhäuser zu verfassen. Nittenau im Oktober 216 Stefan Scharl Geschäftsführer Reha-Zentrum Nittenau GmbH Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Grit Jahn Qualitätsmanagementbeauftragte grit.jahn@passauerwolf.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Franz Melan Prokurist franz.melan@passauerwolf.de

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: PASSAUER WOLF REha Zentrum Nittenau GmbH Eichendorffstraße Nittenau Internet: Postanschrift: Eichendorffstraße Nittenau Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Stephan Graeber Chefarzt 9436 / 95-8 stephan.graeber@passauer wolf.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Antonia Henkel Betriebsleitung Medizin 9436 / antonia.henkel@passauerwo lf.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Franz Melan Prokurist 9436 / franz.melan@passauerwolf.d e A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: PASSAUER WOLF Reha Zentrum Nittenau Akut GmbH Art:

6 privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP3 MP4 MP6 MP8 MP1 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP21 MP22 MP24 MP25 MP26 MP31 MP32 MP34 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Bewegungsbad/Wassergymnastik Sporttherapie/Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst

7 MP35 MP37 MP39 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP4 MP42 MP44 MP45 MP47 MP48 MP51 MP52 MP56 MP57 MP59 Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Biofeedback-Therapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP61 MP63 MP64 MP66 MP68 Redressionstherapie Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege

8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 NM3 NM9 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett 1,5 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz, EUR pro Minute ins deutsche Festnetz, EUR bei eingehenden Anrufen NM19 NM3 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und, EUR pro Stunde Besucherinnen sowie Patienten und, EUR pro Tag Patientinnen NM36 NM4 Schwimmbad/Bewegungsbad Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 NM49 Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM6 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM65 NM67 Hotelleistungen Andachtsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF4 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung

9 BF6 BF8 BF1 BF11 BF15 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF24 BF26 BF28 Diätetische Angebote Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB3 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Praktikumsmöglichkeit HB6 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Praktikumsmöglichkeit HB9 Logopäde und Logopädin Praktikumsmöglichkeit A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 12 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 195 Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl:

10 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 12 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:

11 12 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 12 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 12 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 12 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 12 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:

12 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 3,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3,2 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:

13 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Grit Jahn Qualitätsmanagementbeauftragte grit.jahn@passauerwolf.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Qualitätsmanagementbeauftragte monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Komplikationskonferenz halbjährlich A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Fehlermeldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja monatlich Risikoaudit Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen:

14 Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet? Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 extern Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 1 Hygienefachkräfte (HFK): 1 extern Hygienebeauftragte in der Pflege: 2 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: quartalsweise Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dr. Morad Siahidoozazar Leitender Arzt morad.siahidoozazar@passa uerwolf.de A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? trifft nicht zu Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert?

15 ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? nein A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( nein Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? teilweise Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben:

16 HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Nein URL zum Bericht: Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Grit Jahn Qualitätsmanagementbeauftr grit.jahn@passauerwolf.de agte

17 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Urodynami Harnflussmessung scher Messplatz AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden

18 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologie B-[1].1 Name [Neurologie] Anzahl Betten: 12 Fachabteilungsschlüssel: 28 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Eichendorffstr. 21, Nittenau B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Neurologie Kommentar / Erläuterung VN21 Neurologische Frührehabilitation

19 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Neurologie] Vollstationäre Fallzahl: 195 Teilstationäre Fallzahl: B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: I63 98 Hirninfarkt G62 37 Sonstige Polyneuropathien I61 28 Intrazerebrale Blutung S6 8 Intrakranielle Verletzung G72 5 Sonstige Myopathien C72 < 4 Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile des Zentralnervensystems D32 < 4 Gutartige Neubildung der Meningen F6 < 4 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F7 < 4 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns G2 < 4 Primäres Parkinson-Syndrom G25 < 4 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen G35 < 4 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata] G4 < 4 Epilepsie G41 < 4 Status epilepticus G61 < 4 Polyneuritis G93 < 4 Sonstige Krankheiten des Gehirns I6 < 4 Subarachnoidalblutung I62 < 4 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

20 OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Lagerungsbehandlung Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Diagnostische Laryngoskopie Funktionsorientierte physikalische Therapie Gastrostomie Therapeutische Injektion Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Psychosoziale Interventionen Native Computertomographie des Schädels 1-27 < 4 Elektroenzephalographie (EEG) 1-92 < 4 Testpsychologische Diagnostik < 4 Zystostomie 8-11 < 4 Fremdkörperentfernung ohne Inzision B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden

21 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3 65, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 3 65, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3 65, davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1 195, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1 195, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1 195, maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:

22 12 16,25 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 12 16,25 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 12 16,25 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3,2 6,9375 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 3,2 6,9375 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3,2 6,9375 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1 195, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1 195, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1 195, Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

23

24 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt

25 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 5 Personen 5 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 5 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe