Qualitätsprüfungen der Indikationsstellung in der vertragsärztlichen Versorgung

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1 Qualitätsprüfungen der Indikationsstellung in der vertragsärztlichen Versorgung Per Zufall oder nach Auffälligkeiten? 8. Qualitätssicherungskonferenz des G-BA 28. September 2016 Dr. Horst Schuster, GKV-SV

2 Qualitätssicherung im ambulanten Bereich QS im stationären vs. ambulanten Bereich Stationär: G-BA führt die QS selbst durch - delegiert an unabhängiges Institut Ambulant: G-BA beschreibt Mindestanforderungen - KVen führen QS selbst durch Mehre QS Instrumente im ambulanten Bereich

3 Das Problem Ergebnisberichte: valides Abbild der Wirklichkeit? Generelle Aussage über Qualität nicht möglich Zu geringe Anzahl der Prüfungen zufällig gezogen Hohe Qualität vermutete Qualitätsdefizite (nicht erfasst)

4 Das Problem Aussagen über Qualität Sowohl für Konsequenzen (stationärer Sektor) als auch für einfache Aussagen bedarf es einer statistischen Validität Effizienz. Bei gleichbleibend geringer Stichprobenquote sollen mehr auffällige Leistungserbringer gefunden werden. Wirksamkeit der qualitätsverbessernden Maßnahmen steigern

5 Problem

6 Das Problem Pfandzelter et al.; 2009; ZEFQ: besonders erfahrene Ärzte bewerten in der Koloskopie im Auftrag der zuständigen KVen regelmäßig die bildlichen Dokumentationen zufällig ausgewählter Koloskopien. Aus medizinischen Gründen ist dabei eine bestimmte Rate mangelhafter Koloskopien zu tolerieren. Die Berechnungen zeigen, dass einstufige Stichprobenziehungen zu kaum akzeptablen Werten für die falsch positiven und falsch negativen Raten führen, wenn der Aufwand für Gutachter und Arzt begrenzt bleiben soll

7 Das Problem Pfandzelter et al.; 2009; ZEFQ: die aus juristischer Sicht besonders problematische falschpositive Rate kann reduziert werden durch ein zweistufiges Verfahren, bei dem nach einer ersten positiven Stichprobe, weitere Koloskopien aus der selben Grundgesamtheit ausgewählt werden.

8 Das Ziel Validität erhöhen Trefferquote erhöhen auch Inhalte der Prüfung erneuen --- Indikation Beispiel MRT: Bisher nur technische Parameter

9 Das Qualitätsdefizit Beispiel: MRT der Wirbelsäule D und USA MRT weltweit ca. 80 % aller MRT ambulant GOP MRT-Untersuchung von Teilen der Wirbelsäule etwa 2 Millionen Untersuchungen/Jahr MRT der Lendenwirbelsäule: vom 2. Quartal 2005 bis zum 4. Quartal 2014 Zunahme von 335 Tsd. auf 588 Tsd. (+75 %) massive Leistungsausweitung Folgen für Patienten

10 Das Qualitätsdefizit MRT der Wirbelsäule Folgen fehlindizierter Untersuchungen: falsches Labeling, unnötige Folgeuntersuchungen und überweisungen, Medikalisierung, negative Patientenüberzeugungen, unnötige Eingriffe mit technischer Indikation, Überbewertung von Normabweichungen ohne klinische Bedeutung.

11 Das Problem Zufällige Stichproben Kleine Stichprobe: 4% Prüfung ein Mal pro Berufsleben 12 Patientenfälle pro Arzt, per Zufall (unabhängig vom Behandlungsvolumen) Zufällige Stichprobe: Wahrscheinlichkeit für Treffer zu gering für belastbare Aussagen über die Qualität der ambulanten Versorgung Problem: Geringe Treffer-Wahrscheinlichkeit bei unbekannter Verteilung des Qualitätsproblems Methodisch keine belastbare Aussage über Qualität möglich

12 Die Lösung Einschränkung des Zufalls Fokussierung der Stichprobe auf rechnerische Auffälligkeiten Zweistufige Auswahl Filter Aufwandsarm durch Nutzung der Sozialdaten ( 299 Abs.1a) Keine Erhöhung der Gesamtquote aufwandsarm für KVen

13 Die Lösung 136 Absatz 1 Satz 1 SGB V Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt für die vertragsärztliche Versorgung und für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patienten durch Richtlinien insbesondere die verpflichtenden Maßnahmen der QS nach 135a Absatz 2, 115b Absatz 1 Satz 3 und 116b Absatz 3 Satz 3 unter Beachtung der Ergebnisse nach 137a Absatz 3 sowie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement

14 Das Konzept Fokussierung der Stichprobe Nutzung der Sozialdaten Filter auf Basis eines Tracer-Konzeptes entspricht Qesü-Verfahren Arthroskopie Prüfung der sachgerechten Indikation

15 Fokussierter Stichproben-Pool Höhere Treffer-Wahrscheinlichkeit Bessere Wirksamkeit der qualitätsverbessernden Maßnahmen

16 Indikation Das IQTiG ermittelt jährlich auf Basis der Sozialdaten den Pool für die Stichproben Filter rechnerisch auffällig Pool Das IQTiG übermittelt jeder KV den betreffenden Pool Die KV zieht aus dem Pool die Stickproben Schwerpunkt Indikationsprüfung Angepasstes Bewertungsschema

17 Das Ziel Für alle aktuellen und künftigen Leistungsbereiche der QP-RL Entwicklung von geeigneten, sozialdatenbasierten Tracern für die Vorauswahl von Genehmigungsinhabern zum Zwecke der Stichprobenprüfung durch die KVen Anpassung der übergeordneten QP-RL Prüfung und Bewertung der Indikation durch die KVen weiterentwickeln

18 Vielen Dank