ANTRAG AUF LEISTUNGEN NACH DEM UNTERHALTSVORSCHUSSGESETZ (UVG) / MERKBLATT

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1 ANTRAG AUF LEISTUNGEN NACH DEM UNTERHALTSVORSCHUSSGESETZ (UVG) / MERKBLATT Bitte Merkblatt und Erläuterungen zum Ausfüllen des Antrages sorgfältig durchlesen! Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockbuchstaben ausfüllen. Zutreffendes kreuzen Sie bitte an. In Zweifelsfällen oder bei Fragen werden Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unterhaltsvorschussstelle gerne behilflich sein. Eingangsstempel der Behörde Aktenzeichen der Behörde Der Antrag wird gestellt für die Zeit ab Der Antrag kann rückwirkend maximal für den Monat vor dem Monat des Antragseinganges gestellt werden! 1. Angaben zu dem Kind, für das die Leistungen beantragt werden (bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder Auszug aus dem Familienbuch beifügen - Namensänderungen bitte nachweisen) Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Das Kind lebt bei seiner Mutter seinem Vater einer anderen Person, im Heim etc. An wie vielen Tagen der Woche ist das Kind regelmäßig bei dem anderen Elternteil? Gibt es eine schriftlich vereinbarte Besuchs- oder Betreuungsregelung? (Wenn ja, bitte Vereinbarung beifügen.) Aufenthaltstitel bei Kindern mit ausländischer oder ohne Staatsangehörigkeit (bitte Aufenthaltsberechtigung bzw. Aufenthaltserlaubnis beifügen) Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist ein Saisonarbeitnehmer, ein Werkvertragsarbeitnehmer oder ein Arbeitnehmer, der zur vorübergehenden Dienstleistung nach Deutschland entsandt ist. 2. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Anzahl der Tage Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefonnummer Krankenkasse ledig (wieder) verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft führend geschieden verwitwet (bitte Scheidungsurteil/ Sterbeurkunde beifügen) vom Ehegatten vom eingetragenen Lebenspartner dauernd getrennt lebend Anschrift des getrennt lebenden Ehegatten/eingetragenen Lebenspartners (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefonnummer) Der Ehegatte Der eingetragene Lebenspartner lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt Ich lebe mit dem anderen Elternteil in häuslicher Gemeinschaft Ich beabsichtige auch nicht in absehbarer Zeit die häusliche Gemeinschaft wieder herzustellen bzw. aufzunehmen. Sollte es doch dazu kommen, teile ich dies unverzüglich der Unterhaltsvorschussstelle mit. Seite 1 von 6

2 3. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Beruf Schulausbildung Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefonnummer beschäftigt bei selbständig als krankenversichert bei Arbeitgeber, Firma genaue Bezeichnung Name der Krankenversicherungsanstalt Anschrift Anschrift Anschrift arbeitslos zuständiges Arbeitsamt Rentenempfänger zuständiger Rentenversicherungsträger Sozialhilfeempfänger zuständiges Sozialamt besitzt Vermögen (Grundstück, Wohneigentum, etc.) besitzt ein Kraftfahrzeug Art, geschätzter Wert Kfz-Kennzeichen besitzt ein Konto hat weitere Kinder Geldinstitut IBAN BIC Anzahl Alter Name/n 4. weitere gemeinsame Kinder Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum lebt bei bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind Das Sorgerecht hat die Mutter hat der Vater. haben beide. Die Vaterschaft ist anerkannt oder festgestellt. Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft. Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft oder Pflegeschaft Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc. bei: 6. bei Kindern, deren Eltern miteinander verheiratet sind bzw. waren Das Sorgerecht hat die Mutter. hat der Vater. haben beide. bei Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft oder Pflegeschaft Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc. Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes. Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig bei. Bezeichnung des Gerichtes Aktenzeichen Seite 2 von 4

3 Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) 7. Unterhaltszahlungen Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen?, monatlich in Höhe von Die letzte Unterhaltszahlung erfolgte in Höhe von Sind Vorauszahlungen/Abfindungszahlungen geleistet worden? für die Zeit von - bis, am Haben Sie auf Unterhalt verzichtet? Wurden unterhaltsähnliche Leistungen erbracht?, in Höhe von (bitte Nachweise beifügen) am Art Bitte seien Sie beim Ausfüllen der Angaben zu den Unterhaltszahlungen besonders sorgfältig. Unterhaltsvorauszahlungen sind Zahlungen, die der Elternteil im Voraus an Sie gezahlt hat, um den Unterhalt für sein Kind zukünftig sicherzustellen. Unterhaltsähnliche Leistungen sind z.b. Mietzahlungen für Ihre Wohnung, Tilgungen für gemeinsam aufgenommene Kredite, Übernahme von Kindertagesstättenbeiträge oder in manchen Fällen auch Sachleistungen. 8. Unterhaltsverpflichtung (ggf. bitte den entsprechenden Nachweis im Original beifügen) Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder durch eine schrifliche Verpflichtungserklärung (z. B. Unterhaltsurkunde, eigene Vereinbarung) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet. 9. Unterhaltsrealisierung (bitte Nachweise beifügen) Haben Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes - sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht? am Art und Weise, Erfolg - die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt? am - Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht? am - versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln? am - Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet? am Welche Rechtsanwältin/ Welcher Rechtsanwalt ist für Sie im Unterhaltsverfahren tätig? Name, Vorname Telefonnu mmer 10. Leistungen von Anderen Waisenbezüge, Abfindungen oder Schadensersatzleistungen wegen Tod eines Elternteils, Stiefelternteils oder eingetragenen Lebenspartners (bitte Sterbeurkunde beifügen) Ich erhalte für mein Kind keine Waisenbezüge oder Schadensersatzleistungen. Bezeichnung der Stelle monatlich wird bezogen von Bezeichnung der Stelle wurde beantragt bei am Vorauszahlungen wurden nicht bezogen geleistet/gewährt am Einmalige Abfindungen wurden nicht bezogen gezahlt am Seite 3 von 4

4 Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Kindergeld, Auslandskindergeld, kindergeldähnliche Leistungen, Leistungen Dritter Für das Kind wird gezahlt - Kindergeld nach dem Einkommenssteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz - eine Leistung Dritter (z.b. Großeltern) zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils. (Vorlage einer Bescheinigung, aus welcher sich ausdrücklich ergibt, dass die Zahlung zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des anderen Elternteils erfolgt. Darüber hinaus ist die Höhe dieser Zahlung anzugeben.) - Unterhalt von Anderen (z.b. Großeltern) Diese Leistung erhält der Elternteil, bei dem das Kind lebt. der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt. eine andere Person Name, Bezeichnung, Anschrift ALG II Erhält das Kind ALG II - Leistungen? wurde beantragt Bezeichnung und Ort der Behörde/ ARGE Leistungsbezug Antragsdatum Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Für das Kind wurden bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen. (bitte Nachweis beifügen) Bezeichnung der Behörde/Jugendamt in für die Zeit von bis von Bezeichnung der Behörde/Jugendamt in für die Zeit von - bis 11. Bankverbindung (Konto, auf das die Leistungen überwiesen werden sollen) Geldinstitut IBAN 22-stellig (bitte unbedingt angeben) BIC /SWIFT-Code (bitte unbedingt angeben) Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers 12. Erklärung der Antragstellerin/ des Antragstellers Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht zu einer Ersatzpflicht bzgl. der Leistungen führt und darüber hinaus als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Das Merkblatt zum UVG, insbesondere über die Leistungen, Anspruchsvoraussetzungen und die Mitteilungspflichten habe ich erhalten. Mir ist bewusst, dass ich dessen Inhalt zu beachten habe. Mir ist bekannt, dass zu unrecht gezahlte Leistungen nach dem UVG zurück zu zahlen sind. Für die Gewährung der Leistung nach dem UVG werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes und des Antragstellers auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an Stellen, die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass notwendige Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, Vormund oder Betreuer ausgetauscht werden. Ort, Unterschrift der Antragstellerin/ des Antragstellers Seite 4 von 4

5 UNTERHALTSVORSCHUSS - eine Hilfe für alleinerziehende Eltern Die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) sind eine Hilfe für Alleinerziehende, wenn der andere Elternteil zurzeit nicht oder nur teilweise in der Lage ist, Unterhaltszahlungen für sein Kind/seine Kinder zu leisten oder sich seiner Unterhaltspflicht entzieht. Anspruchsberechtigte sind Kinder: die das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet haben die mit einem Elternteil in einem Haushalt leben und der andere Elternteil nicht mindestens den Mindestunterhalt/ Unterhaltsvorschussbetrag der jeweiligen Altersstufe zahlt mit ausländischer Staatsangehörigkeit, wenn eine Aufenthaltsgenehmigung erteilt wurde Alleinerziehend ist: wer unverheiratet ist und mit dem Vater des Kindes nicht in Lebensgemeinschaft lebt wer geschieden ist und keine neue Ehe geschlossen hat wer vom Ehepartner dauernd getrennt lebt Anspruchszeit: besteht bis zum 12. Geburtstag des Kindes In dieser Zeit können für längstens 72 Monate (6 Jahre) Leistungen nach dem UVG gewährt werden. Die Leistungszeiten können unterbrochen werden. Leistungshöhe: Kinder unter sechs Jahren erhalten 335,00 Euro (Mindestunterhalt 1. Altersstufe nach Berliner Tabelle) abzügl. staatliches Kindergeld von 190,00 Euro = 145,00 Euro Kinder zwischen 6 und 12 Jahren erhalten 384,00 Euro (Mindestunterhalt 2. Altersstufe nach Berliner Tabelle) abzügl. staatliches Kindergeld von 190,00 Euro = 194,00 Euro Unterhaltsvorschuss kann auch als Differenzzahlung gewährt werden, wenn die/der Unterhaltspflichtige in o. g. Höhe selbst nicht leistungsfähig ist Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz sind ausgeschlossen: wenn der/die Alleinerziehende nicht bereit ist, über den anderen Elternteil Auskünfte zu erteilen wenn die Mutter des Kindes sich weigert, bei der Feststellung der Vaterschaft mitzuwirken wenn beide Eltern zusammen leben oder der Unterhaltsberechtigte mit einem anderen Partner die Ehe schließt wenn für das Kind der Unterhalt durch eine Abfindung bereits gezahlt ist wenn das Kind außerhalb des elterlichen Haushaltes lebt wenn regelmäßig Unterhalt für das Kind gezahlt wird wenn die Leistungszeit von 72 Monaten ausgeschöpft ist oder das 12. Lebensjahr vollendet wurde Der Antrag auf Unterhaltsvorschuss: muss persönlich und schriftlich von der/dem Alleinerziehenden beim zuständigen Jugendamt gestellt werden. Die Antragsformulare und entsprechendes Informationsmaterial erhalten sie beim Jugendamt. Den Antragsunterlagen sind folgende Anlagen in Kopie beizufügen: Geburtsurkunde des Kindes (mit Kindesmutter und Kindesvater) Ehescheidungsurteil oder einen Trennungsnachweis (wenn vorhanden) Urkunde über die Anerkennung der Vaterschaft Urkunde über die Verpflichtu ng zum Unterhalt oder die Urkunde über die Abänderung der Unterhaltshöhe (Erste vollstreckbare Ausfertigung) im Original Nachweise über erfolglose Bemühungen, den Unterhalt vom Verpflichteten einzufordern Angaben zum Unterhaltspflichtigen soweit sie bekannt sind Meldebescheinigung, die das Zusammenleben Ihres Kindes mit Ihnen und/oder das Getrenntleben mit dem anderen Elternteil bestätigt (nicht älter als 1 Monat) gegebenenfalls Ihren ALG II Bescheid (incl. Berechnungsbogen) Personalausweis des Antragstellers

6 Die Entscheidung über den Unterhaltsvorschussantrag: trifft das Jugendamt nach Prüfung der eingereichten Antragsunterlagen und der Antragsvoraussetzungen teilt das Jugendamt der/dem Antragsteller mit dem Bewilligungsbescheid schriftlich mit: wie hoch die monatliche Leistung ist welche Beträge angerechnet werden ab welchem Zeitraum die Leistung gewährt wird unterliegt dem Widerspruchsrecht Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe der Entscheidung vom Antragsteller beim Jugendamt eingereicht werden. Pflichten des Antragstellers, wenn Unterhaltsvorschuss gezahlt wird: Alle Veränderungen, die sich nach der Antragstellung und Bewilligung der Leistung ergeben, sind unverzüglich der Unterhaltsvorschussstelle (nicht allgemein im Jugendamt) bekannt zu geben: Wohnsitzwechsel Kontenänderung Eheschließung Aufenthaltswechsel des Kindes (z.b. Heimeinweisung, Großeltern, Wechselmodell o.ä.) jedes Eingehen einer häuslichen Gemeinschaft mit dem anderen Elternteil jede (neue) Umgangsvereinbarung des Kindes mit dem anderen Elternteil Zahlungen vom Unterhaltspflichtigen Veränderungen in der Einkommens- und Lebenssituation des Unterhaltspflichtigen das Kind Einkommen (z.b.: Rente) erhält das Ableben des anderen Elternteils wenn ein/e Rechtsanwalt/in bezüglich Titelschaffung in Anspruch genommen wird Bekanntwerden des bisher unbekannten Aufenthaltes des anderen Elternteils Konsequenzen bei Falschangaben oder unterlassener Information: Wer durch Falschangaben oder unterlassener Information veränderter Lebens- und Anspruchsvoraussetzungen Unterhaltsvorschuss in Anspruch nimmt, muss die erhaltenen Leistungen zurückzahlen. Die Sprechzeiten des Jugendamtes Cottbus sind: Dienstag: 13:00 Uhr 17:00 Uhr Donnerstag: 09:00 Uhr 12:00 Uhr und 13:00 Uhr 18:00 Uhr Die Sachbearbeiter der Unterhaltsvorschussstelle finden Sie im Technischen Rathaus, Karl-Marx-Str. 67, Zimmer 3.079, 3.080, und (dritte Etage) Dieses Merkblatt habe ich erhalten. Ich erkläre mein Einverständnis zur Weitergabe meiner Bankverbindung bei Bedarf, an die/den Unterhaltspflichtige/n. Unterschrift