Fragebogen Privatperson/ Einzelunternehmer

Transkript

1 Allgemeine Angaben: Fragebogen Privatperson/ Einzelunternehmer Anwaltskanzlei Brandt Name/Geburtsname: Straße/ Nr. Telefon Vorname PLZ/ Ort Mobil Geburtsdatum Geburtsort Fax-Nr. erlernter Beruf zur Zeit tätig als AZ Kanzlei Persönliche Angaben: Ausfüllhinweis: Trifft eine Frage auf Sie nicht zu, so lassen Sie diese unausgefüllt. Sollten Sie sich nicht sicher sein, dann schreiben Sie bitte keine Angabe möglich! Familienstand: ledig verheiratet seit: geschieden seit: getrennt lebend seit: verwitwet seit: Ehegatte Name: Geburtsname. Vorname: Bezieht der Ehegatte Einkommen: nein ja in Höhe monatl. von: Güterstand: keine besondere Vereinbarung Gütertrennung Gütergemeinschaft Ehevertrag: Datum: Notar (in): Güterrechtsregister (Amtsgericht): Geschäftsnummer: GR Unterhaltsberechtigte Personen: lfdnr Name Vorname Geburtsdatum Wohnort Naturalunterhalt Geldbetrag eidesstattliche Versicherung geleistet zuletzt am: AG: AZ: in den letzten zwei Jahren habe ich Gegenstände veräußert an: weiter siehe Seite 6 Seite 1 von 10

2 A. bewegliche Sachen Anwaltskanzlei Brandt 1.Bargeld nein ja in Eur in anderen Währungen: 2.Wertpapiere nein ja welche: (auch Wechsel, Schecks, Pfandbriefe, Lose) 3. Wohnungseinrichtung nur Sachen im Rahmen bescheidener Lebensführung weiter auf Seite 7 4. Kleidungsstücke nur Sachen im Rahmen bescheidener Lebensführung weiter auf Seite 7 5. Kunstgegenstände nein weiter auf Seite 7 Sammlungen 6. Uhren, Schmuck nein weiter auf Seite 7 Gold u. ähnliche Wertsachen 7. Wertvolle Gebrauchs- (dazu zählen Rundfunk- u. Fernsehgeräte, Flachbildschirme, Tonband-, Kassetten- u.videogeräte, Stereoanlagen, CD- DVD Geräte, Fotoapparate, Digitalkameras, Film- u. gegenstände Videokameras, Sportgeräte, Jagd- u. Sportwaffen, Optische Geräte, Computer, Werkzeuge, Bücher, Schallplatten, Kassetten, Solarien usw.) nein weiter auf Seite 7 8. Fahrzeuge nein mehr als 1 Fahrzeug genau: weiter auf Seite 8 ja Fahrzeugtyp: Baujahr: km-stand: Eigentümer: Standort: amtl. - Kennzeichen: Wo befindet sich der Kfz- Brief: bei mir bei: Wurde das Fahrzeug finanziert/geleast?: nein ja Bank: 9. Wertvolle Haustiere nein weiter auf Seite weitere Sachen von nein weiter auf Seite 7 Wert (Gartenhäuser usw.) 11. Sachen auf Abzahlung gekauft verpfändet o. zur Sicherheit übereignet gepfändet - weiter auf Seite 7 Seite 2 von 10

3 Β. Forderungen, Guthaben u. ähnliche Rechte Anwaltskanzlei Brandt 1. Monatliches Einkommen Arbeitseinkommen brutto: netto: zusätzliche Vergütungen durch Arbeitgeber: Höhe: ALG I ALG II Höhe: Renten Höhe: Rentenanwartschaften Höhe: Versorgungsbezüge Höhe: Unterhaltsansprüche Höhe: Kindergeld Höhe: Wohngeld Höhe: kein Einkommen ich bestreite meinen Lebensunterhalt wie folgt: Anschrift der Leistungsstelle: bei mehreren hier angeben: Aktenzeichen/ Stammnummer: folgende Pfändungen auf obiges Einkommen liegen vor: insgesamt: Höhe des Abzuges: Restschuld: 2. Forderungen Forderungen aus früheren Arbeitsverhältnissen Höhe: AZ: vermögenswirksame Leistungen Vertragsart: Empfänger: mtl. Überw: jetziger Kontostand: Ansprüche aus selbständiger Erwerbstätigkeit/ Nebenverdienst: weiter Fragebogen Unternehmer Steuerrückerstattung welche: Finanzamt: Steuernummer: schon ausgezahlt Lohnsteuerkarte: liegt bei: Mitgliedschaft bei Genossenschaft: Beteiligung an Gesellschaften/ Partnerschaften: weiter Fragebogen Unternehmer Ansprüche aus Pacht-, Miet- und Leasingverträgen (auch Kautionen): Rechte an Grundstücken: weiter auf Seite Erfindungen (Patente), Urheberrechte, Vertragsrechte usw. Anteile Erbengemeinschaften, Gütergemeinschaften, Erbansprüche: Sonstige Forderungen: Seite 3 von 10

4 3. Konten/ Lebensversicherungen ich habe kein Konto Anwaltskanzlei Brandt lfdnr. Kontoart Bank/Bausparkasse Kontonummer Kontostand in andere Währung ich habe keine Versicherung lfdnr. Versicherun -gsart Anschrift VersicherungsscheinNr. wo wird dieser aufbewahrt? Höhe Versicherungss umme mit Dividende? monatl. Prämie Versicherungssumme Erlebensfall Todesfall Auszahlung an Erlebensfall Todesfall Seite 4 von 10

5 Anwaltskanzlei Brandt 4. Grundstücke und Rechte an Grundstücken lfdnr. Anschrift Grundbuch Gemarkung Grundb uchblatt Flur Flurstück Belastungen Rang Vormerkung Eintragungen Weiter zur Seite 9! Seite 5 von 10

6 Anwaltskanzlei Brandt C. Anlagen lfdnr. Gegenstand Wert Name Anschrift Verwandtschaftsgrad wieder zurück zur Seite 1! Seite 6 von 10

7 Anwaltskanzlei Brandt lfdnr. Nr. der Leitvorgabe Bsp. A.3. Sache Bezeichnung Art Wert gekauft am Abzahlung Bei wem gepfändet verpfändet wieder zurück zur Seite 2! Seite 7 von 10

8 Anwaltskanzlei Brandt weitere Fahrzeuge: Fahrzeugtyp: Baujahr: km-stand: Eigentümer: Standort: amtl. - Kennzeichen: Wo befindet sich der Kfz- Brief: bei mir bei: Wurde das Fahrzeug finanziert/geleast?: nein ja Bank: Fahrzeugtyp: Baujahr: km-stand: Eigentümer: Standort: amtl. - Kennzeichen: Wo befindet sich der Kfz- Brief: bei mir bei: Wurde das Fahrzeug finanziert/geleast?: nein ja Bank: wieder zurück zur Seite 2! Seite 8 von 10

9 lfdnr Aktenzeichen/ Kundennummer Inkasso/ Rechtsanwalt Name des Gläubigers Datum Hauptforderung Gesamtforder -ung Anwaltskanzlei Brandt Titulierung Angebot Sollte dieses Blatt nicht ausreichen, dann bitte kopieren und auf dem Blatt hier die Anzahl einfügen und mit anheften! Blätter hinzugefügt: Seite 9 von 10

10 Anwaltskanzlei Brandt Wichtiger Hinweis: Bitte lesen Sie sich diesen Fragebogen in Ruhe durch und beantworten Sie diese Fragen nach Bestem Wissen und Gewissen. Machen Sie keine falschen Angaben! Lassen Sie lieber die Frage unbeantwortet und klären Sie die offenen Fragen in einem persönlichen Gespräch. Bringen Sie dazu aber bitte alle Unterlagen mit. Belegen Sie alle gemachten Angaben. Sollten Sie genaue Angaben nicht machen können, so geben Sie hinter dem betreffenden Punkt an, dass Sie sich unsicher sind. Ganz wichtig ist, dass Sie keine Handlungen mehr vornehmen in dem Sie eine Bestellung aufgeben oder auf Ratenzahlung kaufen, wenn Sie die Ware nicht bezahlen können. Sie machen sich damit einem Eingehungsbetrug strafbar. Dies gilt auch für den Einkauf auf ec- Karte und Ihr Konto weist keine entsprechende Deckung auf!! Durch meine Unterschrift bestätige ich die oben genannte Belehrung zur Kenntnis genommen und gelesen zu haben. Ich bestätige, dass alle gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen und ich nichts weggelassen habe. Ort, Datum Unterschrift (vollständige) Ist nicht durch den Schuldner auszufüllen: Fragebogen eingegangen mit Belegen Anzahl: Blatt: oder Ordner: oder Hefter: Ort, Datum Unterschrift Seite 10 von 10