Update Nephrologie. REUTLINGER UPDATE Innere Medizin Nils Heyne. Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten Universitätsklinikum Tübingen

Transkript

1 Update Nephrologie REUTLINGER UPDATE Innere Medizin 2014 Nils Heyne Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten Universitätsklinikum Tübingen

2 Update Nephrologie Diagnostik und Beurteilung der Nierenfunktion Niereninsuffizienz und Prognose Progressionshemmung und Risikominimierung Welcher Patient wann zum Nephrologen? Hot topics in der Nephrologie

3 Nierenfunktion und Lebensalter Atrophie und Verlust funktionsfähigen Parenchyms Verminderte GFR Abnahme von Konzentrierungsfähigkeit Reservekapazität Regenerationsfähigkeit

4 Ursachen der Dialysepflichtigkeit Arterielle Hypertonie Prävalenz 27.1 % (21.8 Mio Patienten) Diabetes mellitus Prävalenz 7.2 % (5.8 Mio Patienten) Quasi Niere Register Robert Koch Institut 2012

5 Chronische Niereninsuffizienz CKD Stadium egfr G1 >90 ml/min/1.73m² G ml/min/1.73m² G3a ml/min/1.73m² G3b ml/min/1.73m² G ml/min/1.73m² G5 <15 ml/min/1.73m²

6 Chronische Niereninsuffizienz K R GFR A KDIGO Chronic Kidney Disease 2013

7 Chronische Niereninsuffizienz Prävalenz D 1879 J 23 J 30 J 65 J 129 Frauen > Männer RKI / DGfN 2014

8 Chronische Niereninsuffizienz CKD Stadium RR ESRD RR Mortalität G1 G2 Referenz G 3a 1.4 ( ) 1.11 ( ) G 3b 11.0 ( ) 1.66 ( ) G ( ) 2.75 ( ) G ( ) 3.54 ( ) n = , 7 Jahre follow-up Minutolo et al CJASN 2014

9 Progressionshemmung Kausale Therapie der Grunderkrankung Optimierung der Rahmenbedingungen Blutdruckeinstellung RAAS Blockade Blutzuckerkontrolle Neue klinische Ansätze

10 Progressionshemmung Optimierung der Rahmenbedingungen Blutdruckeinstellung RAAS Blockade Blutzuckerkontrolle Neue klinische Ansätze Hsu et al, Arch Int Med 2005

11 RR 180/100 mmhg, Diabetes mellitus, Nierenarterienstenose links rechte Niere linke Niere H R MD

12 Progressionshemmung Optimierung der Rahmenbedingungen Blutdruckziele Blutdruckeinstellung Keine UAE RAAS Blockade Blutzuckerkontrolle UAE >300 mg/24h < 140/90 mmhg < 130/80 mmhg KDIGO CKD 2013 Keine RF < 140/90 mmhg Neue klinische Ansätze Diabetes < 140/85 mmhg ESH-ESC Guideline 2013

13 Progressionshemmung Mortalität / 1000 Patientenjahre 41.8 ( ) 80.9 ( ) n = , egfr < 60 ml/min/1.73 m², 6 Jahre follow-up Kovesdy et al JAMA Intern Med 2014

14 Progressionshemmung R a Ang II R e RAAS Blockade: - Efferente Vasodilation - Abnahme glomerulärer Kapillardruck und Hyperfiltration - Reduktion Proteinurie - Kombinierte RAAS Blockade nicht empfohlen (ONTARGET, ORIENT, ALTITUDE)

15 Progressionshemmung ESRD Tod ADVANCE Studie, n = , Diabetes mellitus Typ 2 Intensivierte Glukosekontrolle (HbA1c < 6.5%) vs. Standard (7.3%) Perkovic et al, Kidney Int 2013

16 Lipidstoffwechsel Sharp-Study n = 9270 CKD-Patienten Baigent et al, Lancet 2011

17 Lipidstoffwechsel Leitlinien Statine empfohlen für: alle Patienten > 50 Jahre und CKD (außer Dialyse) bei Patienten < 50 Jahre und CKD bei CV Risikokonstellation (KHK, Apoplex, DM, geschätzte 10-Jahresinzidenz für MI > 10%) alle Patienten nach Nierentransplantation Nicht empfohlen für: Dialysepatienten (de novo) Kinder < 18 Jahre Bei Hypertrigylceridämie Lebensstilintervention (alle Altersgruppen, alle CKD-Stadien) KDIGO 2013 Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease

18 Progressionshemmung Kausale Therapie der Grunderkrankung Optimierung der Rahmenbedingungen Blutdruckeinstellung RAAS Blockade Blutzuckerkontrolle effektiv und essentiell! Neue klinische Ansätze

19 Fibrose und Inflammation Wirkstoffe Ziel Pirfenidon Fresulimumab Ruboxistaurin Bardoxolon Pentoxifyllin Bindarit TGFβ PKC Nrf2, NF-κB PDE MCP-1

20 CAEBON Z NEJM 2013

21 2014 SGLT2 Inhibitoren (Gliflozine) Vlotides & Mertens, NDT 2014

22 SGLT2-Inhibition und CKD 3 Yamout et al, Am J Nephrol 2014

23 SGLT2-Inhibition und CKD 3 n = 269 Yale et al, Diabetes Obes Metab 2014

24 2014 SGLT2I B B H

25 Hyperurikämie als Progressionsfaktor? n = 113, CKD 3, randomisiert 100 mg Allopurinol oder Kontrollgruppe medianes follow-up 23.4 Monate Goicoechea et al, Clin J Am Soc Nephrol 2010

26 Hyperurikämie als Progressionsfaktor? Δ GFR Δ Proteinurie Bose et al, Nephrol Dial Transplant 2014

27 Hyperurikämie als Progressionsfaktor? Allopuronil, Fubuxostat Kim et al, Bio Med Res Int 2014

28 Progressionshemmung Kausale Therapie der Grunderkrankung Optimierung der Rahmenbedingungen Blutdruckeinstellung RAAS Blockade Blutzuckerkontrolle effektiv und essentiell! Neue klinische Ansätze mit Potential

29 Screening auf Nierenerkrankungen - träger Parameter - viele Einflussfaktoren - kreatininblinder Bereich

30 Screening auf Nierenerkrankungen - träger Parameter - viele Einflussfaktoren - kreatininblinder Bereich

31 Screening auf Nierenerkrankungen Urinstreifentest Proteinurie und Hämaturie bei Diabetikern zusätzlich Test auf Mikroalbuminurie ( mg/gcrea, mg/24h) Bei Risikopatienten (> 65 Jahre, Diabetes, Hypertonie) jährlich

32 Beurteilung der Nierenfunktion 1999 MDRD 2009 CKD-EPI Standardformel zur Abschätzung der GFR leitlinienbasiert große Verbreitung adäquate Ergebnisse < 60 ml/min/1.73 m² unterschätzt die GFR > 60 ml/min/1.73 m² und bei Adipositas GFR = 186 * SCr * Alter * (AA) * (w) Levey AS, Ann Intern Med 1999

33 Beurteilung der Nierenfunktion 1999 MDRD 2009 CKD-EPI präzisere Abschätzung der GFR im Bereich > 60 ml/min/1.73 m² leitlinienbasiert (2013) korrektere epidemiologische Aussage bessere Risikoprädiktion (kardiovaskuläres Risiko) GFR = 141 * min(scr/k,1) a * max(scr/k,1) * Alter * (AA) * (w) Levey AS, Ann Intern Med 2009

34 Beurteilung der Nierenfunktion 1999 MDRD 2009 CKD-EPI 2008 Cystatin C alternativer Filtrationsmarker kreatininunabhängig / Kombinationsformel leitlinienbasiert (2013) verbesserte Präzision und Risikoprädiktion gegenüber kreatininbasierten Formeln standardisiert gute Vergleichbarkeit GFR = * ( * std Scys) * Alter * 1.06 (AA) Stevens LA, Am J KIdney Dis 2008

35 Einbindung des Nephrologen Proteinurie / Mikroalbuminurie } in 2 Bestimmungen Hämaturie / Erythrozyturie Verschlechterung der Nierenfunktion (> 5 ml/min/1.73 m² / Jahr) oder morphologischen Veränderungen Hereditäre Nierenerkrankungen in der Familie Arterielle Hypertonie > 3 Medikamente (RR über 140/90 mmhg) Z.n. akuter Nierenschädigung CKD und egfr < 45 ml/min/1.73 m² ohne Risikofaktoren CKD und egfr < 60 ml/min/1.73 m² mit o.a. Risikofaktoren

36 Hot topics I Membranöse GN Phospholipase A 2 Rezeptor- Autoantikörper als Zielantigen primären MGN Beck et al, N Engl J Med 2009

37 Hot topics II ADPKD n = 1445, CrCl > 60 ml/min Tolvaptan, Arginin-Vasopressin Rezeptor 2 Antagonist Torres et al, N Engl J Med 2012

38 Hot topics III atypisches HUS Eculizumab: Terminale Komplementblockade Legendre C et al., N Engl J Med 2013

39 Vielen Dank! Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten Eberhard-Karls-Universität Tübingen