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Arnim Tiedeman
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1 CAMPUS INNENSTADT Diabetes Zentrum Diabetes bei Herzpatienten Gibt es therapeutische Besonderheiten? Jochen Seißler Ludwig-Maximilians-Universität München

3 Pathophysiologie des metabolischen Syndroms Koagulopathie Dyslipidämie Inflammation Bewegungsarmut Falsche Ernährung Übergewicht Stress Hyperinsulinämie Endotheliale Dysfunktion Hypertonie Hyperglykämie Kardiovaskulären Erkrankungen KHK, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen Gesteigerte Mortalität

Hyperinsulinämie Endotheliale Dysfunktion Hypertonie Hyperglykämie

4 Diabetiker sind kardiovaskuläre Risikopatienten Schramm TK et al. Circulation 117, 2008

5 Herzinsuffizienz ist bei Diabetikern häufig und wird erst spät erkannt Prävalenz und Inzidenz der Herzinsuffizienz Metaanalyse Korrelation zu HbA1c Roberts AW et al. Diab & Vasc Dis Res 2009;6:152 Ergou S et al. Eur J Heart Failure 2013;15:185

Metaanalyse Korrelation zu HbA1c Roberts AW et al.

6 Prävalenz unerkannter Fälle von Diabetes mellitus und pathologischer Glukosetoleranz Pat. 3 Monate nach akutem Myokardinfarkt (n=144) Pat. vor Koronarangiographie ohne Myokardinfarkt (n=141) Normaler Blutzucker Prädiabetes Normaler Blutzucker Prädiabetes 35% 25% 40% 37% 23% 40% Diabetes Diabetes A. Norhammar et al. Lancet 2002 M. Lankisch et al. Clin Res Cardiol 2006

vor Koronarangiographie ohne Myokardinfarkt (n=141) Normaler Blutzucker Prädiabetes Normaler

7 Diagnostik des Diabetes mellitus Landgraf R et al. NVL- Diabetologie und Stoffwechsel 2013;8:93

8 Monitoring von Menschen mit Typ 2 Diabetes Kontrolle Metabolisches Syndrom (BZ-Tagesprofile, RR, Fußstatus) 1 x /Quartal Kardiovaskuläre Basisdiagnostik 1x /Jahr (EKG, B-EKG [ggf. Stressecho/Myokardszintigraphie], Echokardiographie; pavk) Mikrovaskuläre Diagnostik (Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie) 1x / Jahr Screening auf häufige Begleiterkrankungen Depression WHO-5 Fragebogen Krebsvorsorgeuntersuchungen Schlafapnoe.. 1x/ Jahr

Stressecho/Myokardszintigraphie], Echokardiographie; pavk) Mikrovaskuläre Diagnostik (Retinopathie,

9 Therapieziele für den Typ 2 Diabetes - Erhalt/Wiederherstellung von Lebensqualität - Förderung der Eigenkompetenz/Therapieadhärenz Reduktion kardiovaskulärer Komplikationen - Reduktion mikrovaskulärer Komplikationen - Besserung von Begleiterkrankungen - Minimierung von Nebenwirkungen der Therapie

kardiovaskulärer Komplikationen - Reduktion mikrovaskulärer Komplikationen

10 Behandlung des Typ 2 Diabetes Landgraf R et al. NVL- Diabetologie und Stoffwechsel 2013;8:93

11 Vermeidung von Komplikationen durch risikoadaptierte Therapie aller Begleiterkrankungen Lebensstil Ernährung (fett-, salzarm etc.) Körperliche Bewegung Gewichtsred. 5-10% bei BMI kg/m 2 Individuelle Blutzuckerführung ohne Erhöhung der Hypoglykämierate: Nüchtern / präprandial mg/dl 1-2 Std. postprandial mg/dl HbA1c 6,5-7,5% (#) Blutdrucknormalisierung RR <140(~130) / 80 mmhg Therapie der Dyslipidämie LDL-Cholesterin < 100 mg/dl < 70 mg/dl* Therapie der Thrombopathie ASS 100mg/d bei vaskulären Veränderungen Therapie begl. Erkrankungen Depression, Schlafapnoe,. *Bei hohem kardiovask. Risiko #bei multimorb. oder geriatrischen Pat. 8,0%

postprandial 140-199 mg/dl HbA1c 6,5-7,5% (#) Blutdrucknormalisierung RR <140(~130) / 80 mmhg Therapie der Dyslipidämie LDL-Cholesterin < 100 mg/dl < 70 mg/dl*

12 Vor allem durch eine Bewegungstherapie das kardiovaskuläre Risikoprofil bei Typ 2 Diabetikern verbessert werden (Look AHEAD Studie) Konventionelle Therapie (Ernährungs- + Diabetesberatung) 5445 Typ 2 Diabetiker Alter 59 ± 6,8 Jahre BMI 36,5 ±6,1 Konventionelle Therapie plus Bewegungsprogramm Nach einem Jahr: konventionelle Therapie Bewegungsprogramm Körpergewicht -0,7 ± 4,8% -8,6 ± 6,9% * HbA1c -0,1% -0,7% * Blutdruck 126,6 ± 0,4 mmhg 121,4 ± 0,4 mmhg * 68,6 ± 0,2 mmhg 67,0 ± 0,2 mmhg* LDL-Ch 106,7 ± 0,7 mg/dl 107,0 ± 0,6 mg/dl *P < 0,001 Look Ahead Research Group Diabetes Care 30, 2007

Nach einem Jahr: konventionelle Therapie Bewegungsprogramm Körpergewicht -0,7 ± 4,8% -8,6 ± 6,9% * HbA1c -0,1% -0,7% * Blutdruck 126,6 ± 0,4 mmhg

13 Lifestyleintervention reduziert kardiovaskuläre Komplikationen nicht (Look AHEAD Studie) 5145 übergewichtige Typ 2 Diabetiker, Alter ~ 58 Jahre, BMI ~ 36 kg/m 2 Median Verlauf 9,6 Jahre Look AHEAD Research Group New Engl J Med 2013; 369:145

übergewichtige Typ 2 Diabetiker, Alter ~ 58 Jahre, BMI ~ 36

14 Mediterrane Ernährung plus Olivenöl reduziert kardiovaskuläre Komplikationen und Mortalität (PREDIMED) Estruch R et al. New Engl J Med 2013; 368:1279

15 Medikamentöse Therapie (Stufe 2) Welche Therapie für welchen Patienten? Landgraf R et al. NVL- Diabetologie und Stoffwechsel 2013;8:93

16 Intensivierte BZ-Therapie verringert makrovaskuläre Erkrankungen bei Typ 2 Diabetes UKPDS-Nachfolgestudie (mittlerer Verlauf 17 Jahre) 0 SU/Ins Met SU/Ins Met SU/Ins Met Tod Risikoreduktion (%) p= p= p= p= p= p=0.005 Mikrovask. Endpunkte Myokardinfarkt -50 UKPDS. N Engl J Med. 2008;359:

Tod Risikoreduktion (%) -10-20 -30-40 -13 p=0.007-27 p=0.002-24 p=0.001-16 p=0.

17 Reduziert normnahe BZ-Einstellung kardiovaskuläre Endpunkte? Studie Nachbeobachtung Studie Mikrovask. Makrovask. Mortalität UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD PROACTIVE ADVANCE VADT EXAMINE SAVOR-TIMI n.d. ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358: ; VADT Study Group. N Engl J Med. 2009;360: The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358: UKPDS. N Engl J Med. 2008;359: White et al. NEJM 2013; DOI: /NEJMoa Scirica et al. NEJM 2013; DOI: /NEJMoa * in T1DM

2008;358:2545-59; VADT Study Group. N Engl J Med. 2009;360:129-139 The ADVANCE Collaborative Group.

18 Assoziation zwischen Hypoglykämierate und Mortalität Goto A et al. BMJ 2013;347:f

19 Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin Neue Antidiabetika (DPP-IV Hemmer, GLP-1 Analoga) Exenatide Liraglutide Lixisenatid Das Inkretinhormon GLP-1 wird in Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme aus dem Darm sezerniert und trägt zur Blutglukoseregulation bei Baggio LL et al. Gastroenterology 2007; 132 (6):

wird in Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme aus dem Darm sezerniert und trägt

20 Neue Antidiabetika: Natrium-Glukose-Cotransporter Inhibitoren (SGLT2-Hemmer) Dapagliflozin (Forxiga ) Glukose ( kcal/tag)

21 Medikamentöse Diabetestherapie Effekte auf HbA1c, Gewicht, Hypoglykämien und Kosten Metformin Sulfonylharnstoffe Glitazone DPP4 /SGLT-2 Inhibitoren GLP1 Analoga Insulin KG KG KG KG KG KG HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c KG KG KG KG KG KG Hypoglykämierisiko

22 Besonderheiten in der Diabetestherapie bei Herzpatienten? KHK Keine Präferenz bestimmter orale Antidiabetika oder Insulintherapie Konsequente, zielwertorientierte Therapie aller Komponenten des Metabolischen Syndroms Vermeidung von Hypoglykämien Herzinsuffizienz Bei NYHA III-IV Metformin und Glitazone kontraindiziert Evtl. Vorsicht mit DPP-IV Hemmern (Saxagliptin) NVL Chronische KHK, NVL Herzinsuffizienz:

23 Lebensqualität: Assoziation zu HbA1c, Hypoglykämien, Gewicht 3 kg Gewichtszunahme bzw. 30% Steigerung der Hypoglykämierate reduziert QALY Gewinn (entspr. 1% HbA1c Reduktion) McEwan P et al. Diabetes Obes Metab 2010;12:431

24 Medikamentöse Therapie (Stufe 3) Welche Therapie für welchen Patienten? Landgraf R et al. NVL- Diabetologie und Stoffwechsel 2013;8:93

25 Individuelle Therapieentscheiding SIT, BOT, CT oder ICT?

26 Fazit für die Praxis - Diabetes mellitus ist ein Hochrisikofaktor für kardiovask Erkrankungen - Diagnosestellung des Typ 2 Diabetes durch HbA1c Screening möglich - Diabetestherapie sollte patientenzentriert individuell erfolgen: Glykämiezielbereich liegt individuell zwischen 6,5% bis 7,5% (8,0%) Medikamentenauswahl nach Lebensqualität, Bedürfnisse und Fähigkeiten des Patienten - Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen: Vorsicht vor der Kombination von mehr als 2 OADs Bei der Medikamentenauswahl Hypoglykämieneigung berücksichtigen - Benefit der neuen Medikamente unklar Endpunktstudien der DPP-IV Hemmer, GLP1-Analoga, SGLT-2 Inhibitoren in den nächsten 2-5 Jahren verfügbar NAME DER EINRICHTUNG. KANN AUCH 2 ZEILIG SEIN

27 Neue Therapiealogrithmen für Typ 2 Diabetes NVL 2013 (NVL-DM2-Ther-lang_ pdf) NAME DER EINRICHTUNG. KANN AUCH 2 ZEILIG SEIN

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