Postoperatives Fieber

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1 Postoperatives Fieber IPS-Symposium Symposium St.Gallen 13. Januar 2004 Katia Boggian Fachbereich Infektiologie /Spitalhygiene

2 Geschichte des Fiebers Fieber ist mehr als 4 Millionen Jahre alt und ist quer über die ganze Evolution erhalten /Boggian 2

3 Physiologie des Fieber Review zum Thema: Role of Fever in Disease Kluger et al 1998; Ann of The New York Academy of Sciences /Boggian 3

4 Fiebertherapie The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1927 Julius Wagner-Jauregg Österreich, Wien b d Injektion von Malariaerregern an Syphilis Erkrankten mit progressiver Paralyse: Durchs Fieber kam es zur Besserung des geistigen Zustandes /Boggian 4

5 Gozzoli et al; Arch Int Med 2001 ;161;121 Fieber hat positive Eigenschaften und soll nicht immer gesenkt werden /Boggian 5

6 Fiebersenkung diskutieren Cardiopulmonale Problematik erhöhter Sympatikotonus Vermehrter Sauerstoffbedarf Styrt et al 1990 Arch Intern Med;150:1589 Verwirrung Kinder mit Fieberkrämpfen (wobei Fiebersenkung nicht eindeutig zur Reduktion von Rezidiven führt) Roseman 1997, Fever Basic mechanism and management, Lippincott Raven; ) 277) Metabolische Kosten > physiologischer Nutzen /Boggian 6

7 Definition des Fiebers SCCM (Society of Critical Care Medicine) + IDSA (Infectious Diseases Society of America) 101 Fahrenheit = 38.3 Celsius (Crit Care Med 1998;26:392) /Boggian 7

8 Physiologie des Fiebers Infektionen,Toxine, Entzündungen, Immunologische Prozesse, Gewebeschaden Monozyten, Makrophagen Exogene Pyrogene Andere Organsysteme Leber, KM, Nebennieren, Muskeln, Endogene Pyrogene IL-1, IL-6 Hypothalamisches Thermoregulationszentrum Fieberreaktionen: - erhöhte Temperatur - B-Zell Proliferation - erhöhte Katecholaminausschüttung - Anorexie PGE2 Ausschüttung Erhöhung der Kerntemperatur Autonomes NS Schüttelfrost, Vasokonstriktion Akut-Phasen Reaktion CRP, Fibrinogen, Ferritin Albuminerniedrigung Lc-Erhöhung /Boggian 8 Harrison 15th Edition;17:92

9 Definitionen Erhöhte Temperatur Solltemperatur im Hypothalamus Solltemperatur im Hypothalamus Fieber Hyperthermie Hyperpyrexie Überschiessende Fieberreaktion /Boggian 9

10 Postoperatives Fieber In der Frühphase ist postoperatives Fieber häufig und Ausdruck eines inflammatorischen Geschehens Cytokine Freisetzung durch Gewebsschädigung Schon bei kleinen Traumata Abhängig vom Ausmass des Gewebeschadens /Boggian 10

11 Grzelak et al J Clin Immun 1996 (16)3: /Boggian 11

12 Postoperatives Fieber Inflammatorisch Infektiös Nicht-infektiös infektiös /Boggian 12

13 Postoperatives Fieber Infektiös Wundinfekte Pneumonie Urininfekte Katheterinfekte AA-Diarrhoe Abszesse Fremdkörperassoziert Bluttransfusionen Nicht-infektiös infektiös Hämatom TVT/LE Gicht Vaskulär Myokardinfarkt Cerebraler Infarkt/ Darmischämie/-infarkt infarkt Weitere Cerebraler Infarkt/Hämorrhagie Medikamente Entzug Tumorfieber etc /Boggian 13

14 Fieber postoperativ: was nun? Zeitpunkt /Boggian 14

15 Postoperatives Fieber Sofortiges Fieber (innert h) Gewebsschädigung Bereits vorhandene Infektion Medikamente Blutprodukte Akutes Fieber (innert d) Katheterinfekte Pneumonien Urininfekte (Wundinfekte) subakutes Fieber (nach 1-4 W) Wundinfekte Katheterinfekte Drug-Fever Cl.difficile Spätes Fieber (nach 1 Monat) Infekte durch Blutprodukte Wundinfekte mit wenig virulenten Keimen /Boggian 15

16 Fieber postoperativ: was nun? Zeitpunkt Akten und Anamnese /Boggian 16

17 Evaluation bei Fieber Frage aus Akten Operation: was? Verlauf? Komplikationen? Postoperativer Verlauf Medikation Frage an das Pflegepersonal Sputum : Menge? Qualität? Durchfall? Hautausschläge, oder anderweitige Läsionen? Frage an Patient Husten? Schmerzen? Andere Befindlichkeitsstörungen? /Boggian 17

18 Fieber postoperativ: was nun? Zeitpunkt Akten und Anamnese 4 wichtigste Checkpunkte 1) Wunde 2) Lunge 3) Katheter 4) Urin /Boggian 18

19 1) Wundinspektion Risiko Wundinfektion durch Operation und Wirtsfaktoren gegeben Wunde inspizieren /Boggian 19

20 Risiko für Wundinfekte Infektionsgefahr Sauber Kontaminiert Infiziert /Boggian 20

21 Risiko für Wundinfekte Diabetes Adipositas Krebserkrankungen Trauma Schock Periphere arterielle Verschlusskrankheit Rauchen Zirrhose Alter schlechte Ernährung >2 Niereninsuffizienz procedure generalisierte Infektion Steroidtherapie Immunosuppression >3 >2 >3 concomitant diagnoses >2-week preoperative hospitalization >2-hour surgical procedure /Boggian 21

22 2) Pneumonie Vermehrtes Sekret Schlechtere Ventilation Neues Infiltrat Thorax /Boggian 22

23 Nosokomiale Pneumonie allgemeine Risikofaktoren Fortgeschrittenes Alter Grösserer chirurgischer Eingriff Kardiopulmonale Vorerkrankungen Mangelernährung Sedation,, Bewusstseinstörung Folgen eines zerebrovaskulären ren Insults Komorbidität Pittet D 1994 SMW;124: /Boggian 23

24 Nosokomiale Pneumonie Risikofaktoren beim Intubierten Intubation > 3 Tage Dauer des IPS-Aufenthaltes Ernährung via Magensonde Immunosuppression Reintubation Antazida/H2 /H2-Blocker Beatmung mit PEEP Pittet D 1994 SMW;124: /Boggian 24

25 Besiedelung bei Intubation Pseudomonas spp. Acinetobacter spp /Boggian 25

26 3) Katheterinfekte Plötzliches Fieber Schlechte Durchgängigkeit Blutkulturen /Boggian 26

27 Blutkulturen Immer mindestens 2 Blutkulturen von 2 verschiedenen Orten Auch unter antibiotischer Therapie manchmal sinnvoll /Boggian 27

28 Blutkulturen Tempi BK Sinnvoll BK sinnlos BK Sinnvoll Tage Antibiotische Therapie /Boggian 28

29 Blutkulturen Immer 2 Blutkulturen von 2 verschiedenen Orten Auch unter antibiotischer Therapie manchmal sinnvoll Abstand zwischen BK nur bei V.a. Endokarditis nötig /Boggian 29

30 4) Urininfekt Schwierige Diagnose bei DK Träger Keine Routineurinkulturen bei DK Trägern Nach 7 Träger eine Bakteriurie Nach 7-10 Tage haben 50% der DK Nosokomial urinary edition)) Bakteriurie (Stamm,W.E. urinary tract infections Hospital infections (3rd /Boggian 30

31 Besiedelung des DK Elektronenmikroskopische Aufnahme der Oberfläche eines Dauer-Katheters Biofilm deutlich sichtbar mit Kokkoiden und Stäbchenförmigesn Bakterien /Boggian 31

32 Urinkultur Mehrere Keime in einem DK Urin wiederspiegeln oft die Besiedelung des DK! WICHTIG: Urin muss so schnell wie möglich ins Labor! Behandlung : wenn symptomatisch oder kein anderer Fokus /Boggian 32

33 Fieber postoperativ: was nun? Blutkulturen (mindestens 2) Blutbild Blutchemie Je nach klinischen Befunden: Sputum oder Trachealkultur Thorax, ev. weitere bildgebende Verfahren Urinstatus und Urinkultur /Boggian 33

34 Fieber postoperativ: was nun? Zeitpunkt Akten und Anamnese 4 wichtigste Checkpunkte 1) Wunde 2) Lunge 3) Katheter 4) Urin /Boggian 34

35 Wir analysieren alles und entscheiden wie weiter /Boggian 35

36 Fieber postoperativ was nun? Inflammatorisch Nicht-Infektiös TVT/LE Gicht Ischämien (Herz, Hirn, Darm) Medikamente Infektiös Entscheid antibiotische Therapie /Boggian 36

37 Fieber postoperativ was nun? Falls Sie Fragen haben: InfektiologInnen beraten Sie gerne! /Boggian 37