Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)

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1 يرجى كتابة بيانات بحروف تينية Eingang: تاريخ وصول: Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen Bahnhofstr. 49/ Lauterbach Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) طلب حصول على إعانات لتأمين نفقات معيشة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني II) ( SGB - إعانة بطة من نوع ثاني/إعانة اجتماعية - 51/49 شارع بانھوف وترباخ Beachten Sie bitte, dass dieser Antrag in der Regel auf den Ersten des Monats zurückwirkt und Sie somit alle leistungsrelevanten Tatsachen (insbesondere Zufluss von Einkommen) für den gesamten Monat angeben müssen. Soll der Antrag erst ab einem späteren Monat beginnen, so tragen Sie dies bitte hier ein: يرجى مراعاة أن ھذا طلب يسري في معتاد بأثر رجعي اعتبار ا من يوم األول في شھر وبتي يجب عليك ذكر جميع حقائق ذات صلة باإلعانات (و سيما تلقي دخل) للشھر بكامل. إذا كان طلب لن يبدأ إ اعتبار ا من شھر حق يرجى أن تذكر ذلك ھنا: اعتبار ا من Ab 1.1 Antrag stellende Person als Vertretung der Bedarfsgemeinschaft 1-1. مق دم طلب بصفته ممث لمجموعة معيشة مشتركة تكافلية :تاريخ ميد/ Geburtsdatum : لقب عائلة Name/ :اسم األول/ Vorname _ :شارع رقم منزل/ Wohnort _ PLZ, :شارع رقم منزل/ Hausnummer Straße, :شارع رقم منزل -Adresse _ :شارع رقم منزل/ Telefonnummer Es wird davon ausgegangen, dass die Antrag stellende Person die Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat und die ausgehändigten Formulare für die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft ausfüllt. Beim Ausfüllen des Antrages sollen die Vertretenen einbezogen und die betreffenden Angaben abgestimmt werden. ي فترض أن مق دم طلب قد تولى تمثيل مجموعة معيشة مشتركة تكافيلة ويمأل استمارات مستل مة بنيابة عن أفراد مجموعة معيشة مشتركة تكافلية. عند ملء طلب ينبغي إشراك ممث لين وتنسيق بيانات ذات صلة. تفاصيل حساب بنكي: يرجى ذكر تفاصيل حساب بنكي ألنه يتم تحويل اإلعانات بصورة غير نقدية. Bankverbindung: Bitte geben Sie eine Bankverbindung an, da Leistungen bargeldlos überwiesen werden. : كود دولي للبنك BIC/ رقم حساب بنكي دولي DE/ IBAN: _ :اسم صاحب حساب/ Kontoinhabers Name des :بنك/ Geldinstitut Falls Sie kein Girokonto haben und auch keines eröffnen können legen Sie bitte drei Bescheinigungen über die Ablehnung von Banken oder Sparkassen vor. إذا لم يكن لديك حساب جار و يمكنك كذلك فتح حساب جار يرجى منك إثبات ذلك من خل ثث شھادات برفض صادرة من بنوك أو مصارف ادخار. 1.2 Haben Sie bereits früher Leistungen nach dem SGB II bezogen? 2-1. ھل حصلت من قبل على إعانات وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني Nein Ja, von من (bitte Jobcenter und Zeitraum angeben) (يرجى تحديد مركز عمل وفترة زمنية) طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

2 يرجى كتابة بيانات بحروف تينية Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen 1.3 Ich beantrage Leistungen nach dem SGB II, weil 3-1. أطلب إعانات وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني ألن Meinen Lebensunterhalt und den meiner Bedarfsgemeinschaft habe ich während der vergangenen Monate sichergestellt durch: لقد آ منت نفقات معيشتي ونفقات معيشة مجموعة معيشة مشتركة تكافلية خاصة بي أثناء شھور ماضية عن طريق: 2. In meiner Wohnung lebe ich seit alleine mit folgenden Personen: 2. أعيش في شقتي منذ وحدي مع األشخاص تيين: 1 2 Name لقب عائلة Antrag stellende Person مق دم طلب Geburtsdatum تاريخ ميد Vorname اسم األول Verhältnis zu 1 عقة بشخص رقم (Bei mehr als 7 Haushaltsangehörigen geben Sie die weiteren Personen bitte unter Punkt 14 an) (إذا كان مسكن مشترك يضم أكثر من 7 أشخاص يرجى تحديد األشخاص اآلخرين تحت نقطة رقم 14) 3. Persönliche Daten der Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft Die Angaben ab Ziffer 3 beziehen sich auf die Antrag stellende Person und die mit ihr in Bedarfsgemeinschaft (BG) lebenden Personen. Zur BG gehört die Partnerin oder der Partner sowie die dem Haushalt angehörenden unverheirateten Kinder, wenn sie das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, soweit sie die Leistungen zur Sicherung ihres Lebensunterhalts nicht aus eigenem Einkommen oder Vermögen beschaffen können. Ferner gehören zur BG die im Haushalt lebenden Eltern oder ein Elternteil eines unverheirateten erwerbsfähigen Kindes, welches das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und der/die im Haushalt lebende Partner/in dieses Elternteils. Sollten mehr als 3 Personen vorhanden sein, ist die Anlage Kinder zu benutzen. 3. بيانات شخصية ألفراد مجموعة معيشة مشتركة تكافلية بيانات بدء ا من نقطة رقم 3 تتعلق بمق دم طلب واألشخاص ذين يعيشون معه في مجموعة معيشة مشتركة تكافلية.(BG) تضم مجموعة معيشة مشتركة تكافلية شريكة أو شريك باإلضافة إلى األطف غير متزوجين ذين يقل عمرھم عن 25 عام ا وينتمون إلى مسكن مشترك ما داموا غير قادرين على توفير نفقات معيشتھم من دخلھم شخصي أو ثروتھم. كما تشمل مجموعة معيشة مشتركة تكافلية أيض ا ودين ذين يعيشون في مسكن مشترك أو أحد ودين لطفل غير متزوج وقادر على عمل ولم يكمل بعد 25 عام ا وكذلك شريك/شريكة ھذا ود ذين يعيشون في مسكن مشترك. في حة وجود أكثر من 3 أشخاص يجب استخدام ملحق األطف. طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

3 يرجى كتابة بيانات بحروف تينية Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen Personendaten بيانات شخصية Name لقب عائلة Vorname اسم األول Geschlecht شخص رقم 1 m ذكر w أنثى شخص رقم 2 m ذكر w أنثى شخص رقم 3 m ذكر w أنثى جنس Geburtsdatum تاريخ ميد ggf. Geburtsname اسم عند ميد إن و جد Geburtsort محل ميد Geburtsland بلد ميد Ledig أعزب verheiratet seit متزوج منذ eingetragene Lebenspartnerschaft seit مسجلة منذ eheähnliche Gemeinschaft seit شراكة حياتية تعايش على طريقة األزواج منذ dauernd getrennt lebend seit يعيش منفص بصورة دائمة منذ geschieden seit م طل ق منذ verwitwet seit أرمل منذ Staatsangehörigkeit جنسية Aufenthaltstitel gültig bis تصريح اإلقامة ساري حتى Kundennummer Agentur für Arbeit رقم عميل لدى وكة عمل اتحادية Sozialversicherungs- Nummer رقم تأمين اجتماعي Person steht unter Betreuung شخص متلقي للرعاية طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

4 Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen 4. Persönliche Angaben zur Leistungsgewährung يرجى كتابة بيانات بحروف تينية 4. بيانات شخصية زمة لمنح اإلعانة Angaben zur Person بيانات حول شخص شخص رقم 1 شخص رقم 2 شخص رقم 3 Sind Sie - Ihrer Einschätzung nach - gesundheitlich in der Lage, eine Tätigkeit von mindestens drei Stunden täglich auszuüben?(angabe erforderlich ab 15) ھل أنت قادر - وفق ا لتقديرك خاص - صحي ا على ممارسة عمل لمدة ثث ساعات يومي ا على األقل (يلزم إعطاء إجابة لألطف من 15 عام ا فأكثر) إذا كانت اإلجابة ألن إذا كانت اإلجابة ب ألن إذا كانت اإلجابة Befinden Sie sich zurzeit oder demnächst in einer stationären Einrichtung? ھل أنت مقيم حي ا أو ستقيم خل وقت قريب في منشأة إيوائية Liegt ein Grad der Behinderung vor? ھل توجد درجة لإلعاقة Sind Sie Schüler/ Student? ھل أنت تلميذ/ طب Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung ھل أكملت تدريب ا مھني ا Sind Sie in einer beruflichen Ausbildung? ھل أنت تتلقى تدريب ا مھني ا في وقت حي, GdB درجة اإلعاقة, GdB درجة اإلعاقة, GdB درجة اإلعاقة 5. Sozialversicherung 5. تأمين اجتماعي Kranken- und Pflegeversicherung تأمين صحي وتأمين رعاية تمريضية Besteht موجود شخص رقم 1 شخص رقم 2 شخص رقم 3 Art der Versicherung نوع تأمين Pflichtversicherung تأمين إلزامي Familienversicherung تأمين عائلي freiwillig versichert تأمين طوعي Pflichtversicherung تأمين إلزامي Familienversicherung تأمين عائلي freiwillig versichert تأمين طوعي Pflichtversicherung تأمين إلزامي Familienversicherung تأمين عائلي freiwillig versichert تأمين طوعي طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

5 يرجى كتابة بيانات بحروف تينية Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen privat versichert تأمين خاص privat versichert تأمين خاص privat versichert تأمين خاص Name und Sitz der Krankenkasse اسم شركة تأمين ومقرھا Versichertennummer رقم تأميني 6. Mehrbedarf (diese Angaben sind freiwillig und nur erforderlich, sofern Sie einen Mehrbedarf beanspruchen) 6. احتياج اإلضافي (ھذه بيانات طوعية وغير مطلوبة إ إذا كنت تطلب احتياج ا إضافي ا) Art des Mehrbedarfs نوع احتياج اإلضافي alleinerziehend أب وحيد bei Schwangerschaft: berechneter Entbindungstermin في حة حمل: موعد ودة محسوب behinderter Mensch erhält Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder Eingliederungshilfen يحصل شخص معاق على إعانات للمشاركة في حياة عملية أو إعانات اندماج nicht erwerbsfähig und Ausweis mit Merkzeichen G غير قادر على عمل ولديه بطاقة تحمل عمة G kostenaufwändige Ernährung aus medizinischen Gründen تغذية مرتفعة تكيف ألسباب طبية شخص رقم 1 شخص رقم 2 شخص رقم 3 7. Wohnverhältnisse, Kosten für Unterkunft und Heizung 7.1 Ich/Wir wohne(n) 7. ظروف سكن تكيف سكن وتدفئة 1-7. أعيش/نعيش mietfrei/habe(n) ein freies Wohnrecht bei (es sind unter keine weiteren Angaben notwendig) بدون دفع إيجار/لدي (لدينا) حق سكن مجاني لدلى ( يلزم إدخ أي بيانات إضافية تحت نقطة رقم 2-7 إلى نقطة 5-7) طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

6 يرجى كتابة بيانات بحروف تينية Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen zur Miete; Hauptmieter lt. Mietvertrag sind باإليجار مستأجرون رئيسيون وفق ا لعقد اإليجار ھم zur Untermiete; Untermieter lt. Mietvertrag sind باإليجار من باطن مستأجرون باطنيون وفق ا لعقد اإليجار ھم in der eigenen Eigentumswohnung في شقة خاصة im eigenen Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus ( Wohnungen) في منزل خاص منزل خاص بأسرة واحدة منزل خاص بأسرتين منزل خاص بعدة أ سر ( شقق) 7.2 Angaben zur Wohnung/zum Haus 2-7. بيانات حول شقة/منزل Die gesamte Wohnfläche der Wohnung/des Hauses beträgt m². يبلغ إجمي مساحة معيشية للشقة/للمنزل م ². davon werden selbst bewohnt m² mit Räumen, davon Küchen, davon Bäder. مسكون منھا م ² تشتمل على غرف منھا مطابخ منھا حمامات. davon sind vermietet / untervermietet m² zu einem monatlichen Betrag von. مؤج ر منھا / مؤج ر منھا من باطن م ² بمبلغ شھري مقداره. Die Wohnung / das Haus war erstmals bezugsfertig im Jahr. كانت شقة / كان منزل جاھزة / جاھز ا للسكن ألول مرة في عام. 7.3 Heizkosten Womit heizen Sie? 3-7. تكيف تدفئة ما وسيلة تي تستخدمھا في تدفئة Öl Erdgas Flüssiggas Strom Holz Pellets/Briketts Sonstiges غاز طبيعي غاز سائل كھرباء خشب حبيبات/قوب فحم أخرى Womit wird das Warmwasser aufbereitet? Heizung Boiler Durchlauferhitzer Sonstiges غية سخ ان مياه أخرى Werden Brennstoffe selbst beschafft? Ja Nein زيت ما وسيلة إعداد ماء ساخن مدفأة ھل يتم شراء وقود An wen sind die Heizkosten zu zahlen? Vermieter Versorger/Lieferanten مزو د/مور د مؤج ر من ذين يجب عليه دفع تكيف وقود Höhe der Heizkosten: monatlich /jährlich. شھري ا / سنوي ا مقدار تكيف تدفئة: 7.4 Angaben bei Nutzung im Mietverhältnis 4-7. بيانات في حة استخدام في عقة اإليجارية Name und Anschrift Vermieter/in: _ اسم مؤج ر وعنوانه: Der/Die Mieter/in sind mit dem/der Vermieter/in verwandt verschwägert مستأجر تربطه بمؤج ر عقة قرابة مصاھرة طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

7 يرجى كتابة بيانات بحروف تينية Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen Bankverbindung Vermieter/in (nur wenn die Überweisung der Mietkosten direkt an den/die Vermieter/in erfolgen soll): تفاصيل حساب بنكي للمؤج ر (فقط إذا كان ينبغي تحويل تكيف اإليجار مباشرة إلى مؤج ر): IBAN: DE BIC: رقم حساب بنكي دولي: DE كود دولي للبنك: Kreditinstitut: Kontoinhaber: بنك: صاحب حساب تم دفع اإليجار للشھر ذي تم فيه تقديم طلب. ھناك متأخرات إيجار مقدارھا. Die Miete wurde für den Antragsmonat bereits gezahlt. Es bestehen Mietschulden in Höhe von. Es bestehen Schulden beim Energieversorger in Höhe von. ھناك ديون لدى مرفق اإلمداد بطاقة مقدارھا. Höhe der anfallenden monatlichen Kaltmiete (ohne Garage/Stellplatz und Nebenkosten). قيمة اإليجار األساسي شھري مستحقة (بدون جراچ/مكان ركن سيارة وتكيف اإلضافية). Die Wohnung ist vollmöbliert teilmöbliert angemietet, die monatlichen شقة مؤج رة مؤثثة بشكل كامل مؤثثة بشكل جزئي تكيف Kosten für die Nutzung der Möbel betragen.. شھرية ستخدام األثاث تبلغ Eine Garage/Stellplatz ist freiwillig angemietet Pflichtbestandteil des Mietvertrages جراچ/مكان ركن سيارة مؤج ر طوعي ا جزء إلزامي من عقد اإليجار Die monatlichen Kosten hierfür betragen.. تكيف شھرية لذلك تبلغ Die mtl. Nebenkosten betragen lt. Mietvertrag letzter Nebenkostenabrechnung. تكيف اإلضافية شھرية تبلغ وفق ا لعقد اإليجار آلخر فاتورة للتكيف اإلضافية. األمر عبارة عن Es handelt sich um eine Nebenkostenvorauszahlung Nebenkostenpauschale. دفع تكيف اإلضافية مقدم ا مبلغ إجمي شامل للتكيف اإلضافية. 8. Außerhalb des Haushaltes lebende Unterhaltspflichtige 8. أشخاص يعيشون خارج مسكن مشترك ويجب دفع نفقات معيشتھم (getrennt lebender/geschiedener Ehegatte, getrennt lebender Lebenspartner nach dem LPartG, Eltern, Vater/Muttereines (nicht-) ehelichen Kindes etc.) (زوج يعيش منفص /م طل ق شريك حياة يعيش منفص وفق ا لقانون شراكة حياتية مسج لة ودان أب/أم لطفل مولود في (خارج) إطار عقة زواج إلخ) Bei ja bitte Name, Anschrift und Verwandtschaftsverhältnis eintragen: إذا كانت اإلجابة يرجى إدخ اسم وعنوان وعقة قرابة: طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

8 يرجى كتابة بيانات بحروف تينية Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen 9. Einkommensverhältnisse(reicht der Platz für ihre Eintragungen nicht aus, machen Sie die Angaben bitte unter Punkt 14) 9. ظروف دخل(إذا كان مكان مخصص إلدخاتك غير كاف يرجى إدخ بيانات تحت نقطة رقم 14) 9.1 Einnahmen aus 1-9. إيرادات من Arbeitslosengeld I إعانة بطة من نوع األول Beginn und Ende des ALG I Bezugs بداية ونھاية حصول على إعانة بطة من نوع األول Sperrzeit wenn ja, طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني 2015 شخص رقم 1 فترة قطع اإلعانة إذا كانت اإلجابة / tägl. / يومي ا Von Bis من شخص رقم 2 / tägl. / يومي ا Von من شخص رقم 3 / tägl. / يومي ا Von 8 من إلى Bis إلى Bis إلى BAB/Ausbildungsgeld إعانة تدريب مھني/معونة تعليم Leistungen nach dem BAföG إعانات وفق ا لقانون دعم تعليم اتحادي Kindergeld إعانة أطف Elterngeld إعانة ودين Mini-Job(s) bis 450 وظيفة (وظائف) صغيرة حتى 450 Lohn /Gehalt Ausbildungsvergütung األجر/راتب مكافأة تدريب مھني Erhalten Sie Einmalzahlungen, z.b. Urlaubs-/Weihnachtsgeld? ھل تحصل على مدفوعات ت دفع لمرة واحدة على سبيل مث عوة أجازة/عوة كريسماس Arbeitgeber: رب عمل: nebenberufliche Tätigkeit als Übungsleiter o. ä. عمل إضافي كمدر ب أو ما شابه Freiwilligendienste خدمات تطوعية selbständiger Tätigkeit, Anzahl: عدد: brutto إجمي netto صافي m ذكر w أنثى Anzahl: عدد: brutto إجمي netto صافي m ذكر w أنثى Anzahl: عدد: brutto إجمي netto صافي m ذكر w أنثى

9 Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen يرجى كتابة بيانات بحروف تينية Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft عمل حر أو مشروع تجاري أو زراعة أو عمل في زراعة غابات Krankengeld / Mutterschaftsgeld إعانة مرض / إعانة أمومة Unterhalt / Unterhaltsvorschuss إعانة معيشة / إعانة معيشة لطفل يعيش مع أحد وديه Altersrente /Pension معاش شيخوخة / معاش تقاعد Erwerbsminderungsrente معاش عجز Witwen /Waisenrente معاش أرامل /معاش أيتام Ausländische Rente Betrag / Währung معاش من خارج مبلغ / عملة sonstige Einnahmen: إيرادات أخرى: Person hat keine Einnahmen ليس لديه أي إيرادات: keine Einnahmen ليس لديه أي إيرادات: keine Einnahmen ليس لديه أي إيرادات: شخص Erwarten Sie Einnahmen ھل تتوقع أي إيرادات Wenn ja, in welcher Höhe? إذا كانت اإلجابة ما قيمتھا ومن أي جھة von wem? شخص رقم 1 شخص رقم 2 شخص رقم Aufwendungen für 2-9. نفقات من أجل شخص رقم 1 شخص رقم 2 شخص رقم 3 Fahrtkosten zum Arbeitsplatz تكيف انتق إلى مكان عمل Kürzeste Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsplatz أقصر مسافة بين شقة ومكان عمل öffentliche Verkehrsmittel مواصت عامة mtl. شھري ا öffentliche Verkehrsmittel مواصت عامة mtl. شھري ا öffentliche Verkehrsmittel مواصت عامة mtl. شھري ا طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

10 Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen Arbeitstage in der Woche أيام عمل في األسبوع يرجى كتابة بيانات بحروف تينية سيارة خاصة PKW/ كم Km/ سيارة خاصة PKW/ كم Km/ سيارة خاصة PKW/ كم Km/ أيام Tage/ أيام Tage/ أيام Tage/ sonstige Werbungskosten durch das Arbeitsverhältnis نفقات متعلقة بدخل من خل عقة عمل Art: نوع: Kfz-Haftpflichtversicherung تأمين اإللزامي على سيارة خاصة لصح غير mtl. شھري ا mtl. شھري ا mtl. شھري ا Kindesunterhalt نفقات معيشة طفل Zahlungen an eine unterhaltsberechtigte Person außerhalb der Bedarfsgemeinschaft auf Grund eines Unterhaltstitels مدفوعات إلى شخص يجب دفع نفقات معيشته خارج مجموعة معيشة مشتركة تكافلية بسبب أمر إلزام بنفقة Kindesunterhalt نفقات معيشة طفل Kindesunterhalt نفقات معيشة طفل Ehegattenunterhalt نفقة معيشة زوج Ehegattenunterhalt نفقة معيشة زوج Ehegattenunterhalt نفقة معيشة زوج 10. Beantragte Sozialleistungen, sonstige Ansprüche gegenüber früheren Arbeitgebern oder Dritten 10. اإلعانات اجتماعية مطلوبة استحقاقات أخرى تجاه أرباب عمل سابقين أو غير Art der Sozialleistung / Art des Anspruchs نوع اإلعانة اجتماعية / نوع استحقاق Es wurde Kindergeld / Kinderzuschlag beantragt تم طلب إعانة أطف / عوة أطف خاصة Es wurde Wohngeld beantragt تم طلب إعانة سكن طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني Weitere gestellte Anträge, z.b. Rente, ALG I, BAföG? ھل ھناك طلبات أخرى مقد مة على سبيل مث معاش تقاعدي إعانة بطة من نوع األول إعانة بموجب قانون دعم تعليم اتحادي Wenn ja, welche Leistung إذا كانت اإلجابة ما ھي اإلعانة bei welcher Stelle ما جھة مطلوب منھا اإلعانة Datum der Antragstellung تاريخ تقديم طلب تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني 2015 شخص رقم 1 شخص رقم 2 شخص رقم 3 10

11 Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen für die Zeit ab (z.b. Rentenbeginn) للفترة بدؤ ا من (على سبيل مث بداية يرجى كتابة بيانات بحروف تينية معاش تقاعدي) Bestehen Ansprüche gegenüber früheren Arbeitgebern? (z.b. ausstehender Lohn) ھل ھناك استحقاقات تجاه أرباب عمل سابقين (على سبيل مث أجر لم ي سد د) Wenn ja, bitte Anschrift des Arbeitgebers angeben إذا كانت اإلجابة يرجى ذكر عنوان رب عمل 11. Vermögensverhältnisse(reicht der Platz für ihre Eintragungen nicht aus, machen Sie die Angaben bitte unter Punkt 14) 11. ظروف مية (إذا كان مكان مخصص إلدخاتك غير كاف يرجى إدخ بيانات تحت نقطة رقم 14) Vermögen ثروة شخص رقم 1 شخص رقم 2 شخص رقم 3 Vorhandenes Bargeld über 100 Euro أمو نقدية تزيد عن 100 Wenn ja, Betrag إذا كانت اإلجابة مبلغ Girokonten, virtuelle Konten (z.b. PayPal) حسابات جارية حسابات افتراضية (مثل باي ب) Wenn ja, aktueller Betrag إذا كانت اإلجابة مبلغ حي Geldinstitut بنك IBAN رقم حساب بنكي دولي طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

12 يرجى كتابة بيانات بحروف تينية Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen Weiteres Vermögen z. B. Sparbücher, -konten, -briefe, Tagesgeldkonten Wertpapiere, Aktien, Bausparverträge u. ä. ثروات أخرى على سبيل مث دفاتر توفير حسابات توفير سندات توفير حسابات توفير يمكن وصول إليھا بسرعة أوراق مية أسھم عقود قروض بناء وما شابه Wenn ja, aktuelles Guthaben/Wert/Summe إذا كانت اإلجابة رصيد حي/قيمة/مبلغ Geldinstitut بنك IBAN رقم حساب بنكي دولي Kontoauflösungen im letzten Jahr vor Antragstellung غلق حسابات في آخر سنة قبل تقديم طلب Wenn ja, Konto und Institut إذا كانت اإلجابة حساب وبنك Eigentümer eines Kraftfahrzeuges مك سيارة Wenn ja, Kennzeichen إذا كانت اإلجابة رقم لوحة Modell طراز Erstzulassung أول ترخيص Km-Stand عدد كيلومترات مقطوعة geschätzter Wert قيمة تقديرية bestehender Kredit ائتمان حي Sonstiges Vermögen, z.b. Betriebsvermögen aus ehemaliger selbständiger Tätigkeit, Edelmetalle, usw. ثروة أخرى على سبيل مث أصول متداولة من عمل حر معادن نفيسة وما إلى ذلك Wenn ja, Bezeichnung إذا كانت اإلجابة تحديد Vermögenswert قيمة ثروة طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

13 Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen Wurde Vermögen im In- und Ausland innerhalb der letzten 10 Jahre verschenkt oder gespendet oder auf eine andere Person übertragen? Hierzu gehört auch die Übergabe eines Haus- oder Grundbesitzes يرجى كتابة بيانات بحروف تينية ھل تم إھداء أصول في داخل أو خارج خل سنوات عشر ماضية أو تبرع بھا أو نقلھا إلى شخص آخر يشمل ھذا أيض ا نقل حيازة منزل أو حيازة أرض Wenn ja, Name des Beschenkten, Art des Vermögens, Zeitpunkt der Übergabe إذا كانت اإلجابة اسم م ھدى إليه نوع األصول تاريخ نقل Wert قيمة Bebaute oder unbebaute Grundstücke قطع أراضي مبنية أو غير مبنية Wenn ja, welche إذا كانت اإلجابة ما ھي Person hat (ohne Girokonto) kein Vermögen ليس لديه ثروة kein Vermögen ليس لديه ثروة kein Vermögen ليس لديه ثروة شخص (بدون حساب جار ( 12. In den nächsten Monaten ergeben sich für uns jetzt schon bekannte Änderungen: 12. خل األشھر مقبلة ستحدث تغيرات نعرفھا اآلن بفعل: 13. Der Bescheid soll nicht an mich, sondern an folgende Person zugestellt werden: 13. ينبغي إرس قرار إلي بل إلى شخص تي: z.b. an gerichtlich bestellten Betreuer etc. (Vorname, Name, Anschrift) على سبيل مث وصي معي ن من قبل محكمة إلخ (اسم األول لقب عائلة عنوان) طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

14 يرجى كتابة بيانات بحروف تينية Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen 14. Raum für weitere Angaben 14. مساحة مخصصة للبيانات اإلضافية 15. Erklärungen und Unterschrift der Antrag stellenden Person 15. إقرارات وتوقيع مق دم طلب Ich versichere, die vorstehenden Angaben im und den weiteren Anlagen zum vollständig und richtig gemacht zu haben. أقر بأنني قد قدمت معلومات واردة أعه في طلب مق دم وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني ومحق األخرى خاصة بطلب مق دم وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني كاملة وصحيحة. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für die Bewilligung der Leistung maßgebend sind insbesondere Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie Wohnungsverhältnisse unverzüglich und unaufgefordert der KVA Vogelsbergkreis, Kommunales Jobcenter, mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass sich diese Verpflichtung auch auf alle weiteren Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft bezieht. Dies gilt auch für die Richtigkeit der durch mich und die Antragsannahme vorgenommenen Änderungen und Ergänzungen. أتعھد بأن أخطر مكتب اإلداري كنسي لمقاطعة فوجيلبرج كرايز بجميع تغيرات مھمة بنسبة للموافقة على اإلعانة - و سيما ظروف عائلية وظروف دخل وظروف مية وكذلك ظروف سكن - على فور ومن دون أن يطلبھا. أعرف أيض ا أن ھذا تعھد يسري أيض ا على جميع األفراد اآلخرين في مجموعة معيشة مشتركة تكافلية. وھذا ينطبق أيض ا على صحة تغييرات واإلضافات تي أجريھا أنا أو تي ت جرى من خل قبول طلب. Nach Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I) bin ich zur Mitwirkung verpflichtet. Komme ich meiner Mitwirkungspflicht nicht nach, kann dies zur Ablehnung führen. Mir ist bekannt, dass nach 263 Strafgesetzbuch bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben außerdem eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betruges möglich ist. أتعھد بتعاون وفق ا للمواد من قانون ضمان اجتماعي كتاب األول (1.(SGB إذا لم ألتزم بواجبي في تعاون فإن ھذا يمكن أن يؤدي إلى رفض. أعلم أنه من ممكن أن أتعرض أيض ا للمحقة جنائية وفق ا للمادة 263 من قانون جنائي إذا ق دمت معلومات غير صحيحة أو غير كاملة. Mir ist bekannt, dass meine personenbezogenen Daten zur Durchführung der Berechnung von Leistungen in einer Anlage zur automatischen Datenverarbeitung gespeichert werden. Mit der Erhebung, Speicherung und Verarbeitung der für die Leistungsgewährung erforderlichen Daten bin ich einverstanden. أعلم أنه يتم تخزين بياناتي شخصية في نظام للمعجة اإللكترونية للبيانات من أجل حساب اإلعانات. أوافق على جمع وتخزين ومعجة بيانات زمة لمنح اإلعانة. Weiterhin werden Personen, die Leistungen nach dem SGB II beziehen, regelmäßig im Wege des automatisierten Datenabgleichs überprüft, ob und in welcher Höhe und für welche Zeiträume von Ihnen Leistungen der Bundesagentur für Arbeit oder der Träger der Unfall- und Rentenversicherung oder durch andere Sozialleistungsträger bezogen wurden oder werden. Zusätzlich wird eine Überprüfung von erteilten Freistellungsaufträgen beim Bundesamt für Finanzen durchgeführt. عوة على ذلك يتم فحص األشخاص ذين يحصلون على إعانات وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني بصفة منتظمة عن طريق مطابقة بيانات أوتوماتيكي ا للتحقق مما إذا كانوا قد حصلوا أو يحصلون على إعانات من وكة عمل اتحادية أو جھات تي تتحمل تكيف تأمين ضد حوادث وتأمين تقاعدي أوغيرھا من جھات مقدمة لإلعانات اجتماعية ومعرفة مقدار ھذه اإلعانات وفترات تي تم فيھا تلقي ھذه اإلعانات. كما يتم أيض ا إجراء فحص لطلبات اإلعفاء لدى مكتب اتحادي للشئون مية. Das Hinweisblatt für Leistungsbezieher nach dem SGB II habe ich erhalten. لقد حصلت على ورقة إرشادات متلقي اإلعانات وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني. Ort, Datum/ مدينة تاريخ Unterschrift Antrag stellende Person Unterschrift gesetzliche/r Vertreter/in توقيع مق دم طلب (falls Antragsteller/in minderjährig) توقيع ممثل قانوني (إذا كان مق دم طلب قاصر ا) طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

15 يرجى كتابة بيانات بحروف تينية Bitte in lateinischer Schrift ausfüllen 16. Erklärung zur Vertretungsvermutung nach 38 SGB II 16. إقرار حول حة تمثيل وفق ا للمادة 38 من قانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني Hiermit erkläre ich, dass die Antrag stellende Person als Mitglied der Bedarfsgemeinschaft berechtigt bzw. bevollmächtigt ist, in meinem Namen und für mich Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II (SGB II) zu beantragen, für mich sämtliche Bescheide, die im Rahmen der Leistungen nach dem SGB II erlassen werden sowie Leistungen nach dem SGB II entgegenzunehmen und maßgebliche Rechtsbehelfe einzulegen. أقر بموجب ھذا بأن مقد م طلب بوصفه أحد أفراد مجموعة معيشة مشتركة تكافلية يحق له أو مفو ض بأن يطلب باسمي إعانات لي وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني وأن يستلم بنيابة عني جميع قرارات تي ت صدر في إطار اإلعانات مقد مة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني وكذلك استم اإلعانات مقد مة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني وتقديم طعون قانونية حاسمة. Durch diese Erklärung werde ich nicht von meiner Verpflichtung entbunden, sicherzustellen, dass der KVA alle Änderungen in meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen oder sonstigen für die Entscheidung über SGB II Leistungen maßgeblichen Tatsachen und Änderungen unverzüglich mitgeteilt und die erforderlichen Unterlagen eingereicht werden. بھذا اإلقرار أعفي نفسي من تعھد بضمان إبغ مكتب اإلداري كنسي فور ا ومن دون طلب بجميع تغيرات في ظروفي شخصية واقتصادية أو غيرھا من حقائق وتغيرات مھمة بنسبة للقرار متعلق بموافقة على اإلعانات وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني وتقديم مستندات زمة. Das Hinweisblatt für Leistungsbezieher nach dem SGB II habe ich erhalten. Diese Erklärung ist wirksam bis auf schriftlichen Widerruf für alle Verwaltungsverfahren im Zusammenhang mit den Leistungen nach dem SGB II. لقد حصلت على ورقة إرشادات متلقي اإلعانات وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني. يسري ھذا اإلقرار - حتى إلغائه كتابي ا - على جميع اإلجراءات اإلدارية باإلعانات مقد مة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني. Partner/in: شريك/شريكة: اسم األول Vorname/ لقب عائلة Name/ Unterschrift Ehegatte/Lebensgefährte/in توقيع زوج/شريك/شريكة حياة Volljährige Kinder bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres: األطف بغون حتى إتمام 25 عام ا. اسم األول Vorname/ لقب عائلة Name/ Unterschrift volljähriges Kind bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres توقيع طفل بغ حتى إتمام 25 عام ا Eltern/Elternteil in Bedarfsgemeinschaft, sofern die Antrag stellende Person zwar volljährig, aber noch nicht das 25. Lebensjahr vollendet hat: ودان/أحد ودان في مجموعة معيشة مشتركة تكافلية إذا كان مقد م طلب بغ ا ولكن لم يتم بعد 25 عام ا. اسم األول Vorname/ لقب عائلة Name/ توقيع أحد ودين Elternteil/ Unterschrift طلب إعانة وفق ا لقانون ضمان اجتماعي كتاب ثاني تاريخ اإلصدار: نوفمبر/تشرين ثاني

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