Aktuelle Informationen aus der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie

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1 Dokumentationsrichtlinien für den Krankenhaussektor Aktuelle Informationen aus der DGPM Aktuelle Informationen aus der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie Dokumentationsrichtlinien für den Krankenhaussektor Gemeinsam mit der Vereinigung der Leitenden Ärzte der Psychosomatisch-Psychotherapeutischen Krankenhäuser und Abteilungen in Deutschland e. V. und den Vertretern der Direktorenkonferenz Psychosomatische Medizin und Psychotherapie wurde in der Kommission Krankenhaus der DGPM ein Mindestdokumentationsstandard entwickelt und vom Vorstand bestätigt. Die dazugehörigen Formulare und Vorgaben sind auf der Homepage der DGPM im Mitgliederbereich als Download verfügbar. Ziel dieser Initiative war es, rechtzeitig die inhaltlich und wissenschaftlich begründete Vorgabe von Seiten der Fachgesellschaft zu machen bevor Kostenträger oder Verwaltung den Standard diktieren. Wir freuen uns, dass dies hiermit gelungen ist und ermuntern die Mitglieder, die Instrumente auch einzusetzen. Daneben ist ab ebenfalls im Mitgliederbereich ein elektronischer Fragebogen implementiert, der Diagnosen, einige demographische und krankheitsverhaltensbezogene Daten sowie Daten zur Indikation des Krankenhausaufenthaltes umfasst und anonymisiert im Sinne einer zeitlich begrenzten Querschnitterhebung (gedacht ist an 6 Monate) der DGPM einen Datenpool liefern soll, der dann auch für die Verhandlungen mit Krankenkassen und dem MDK dienen soll. Für den Vorstand Prof. Dr. Thomas Loew und die Kommission Krankenhaus Dr. G. Hildenbrand Z Psychosom Med Psychother 53, , ISSN Vandenhoeck & Ruprecht 2007

2 182 Aktuelle Informationen aus der DGPM Informationen zur Verwendung des Dokumentations-Sets Dieses Dokumentations-Set enthält eine Basisausstattung zur Dokumentation und Qualitätssicherung im Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, die vom QZ Deutscher Krankenhäuser für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit der Vereinigung der Leitenden Ärzte Psychosomatisch-Psychotherapeutischen Krankenhäuser und Abteilungen in Deutschland e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie abgestimmt wurde. Das Doku-Set stellt: 1. den Qualitätsstandard für die Dokumentation im Fachgebiet dar und bietet 2. die Möglichkeit, sich in entsprechenden Auseinandersetzungen mit Kostenträgern beziehungsweise dem MDK auf diesen Standard zu beziehen. Das Dokumentations-Set besteht aus: Dokumentationsstandard (Psy-BaDo, BSS, GAF, SCL-90-R, PHQ, HAQ, SF36, EQ-5D) KTL (Klassifikation Therapeutischer Leistungen) Indikationscheckliste Psychischer Befund (nach AMDP) Erstuntersuchung Arztbrief (Entlassung) Die KTL ist Bestandteil der Psy-BaDo, wird hier aber noch einmal gesondert aufgeführt, weil sie den Verlauf begleitet. Sie ist als Entwurf dargestellt, muss aber dem jeweiligen therapeutischen Angebot angepasst werden. Bei der Indikationscheckliste geht es sowohl um die Indikation zur Aufnahme als auch um die Dokumentation der weiteren Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit im Verlauf mit wöchentlichem Eintrag. Die hier pro Woche markierten Einzelinhalte bedürfen einer detaillierten inhaltlichen Dokumentation in der Kurve und/oder im wöchentlichen ärztlichen oder psychologischen Verlaufsbericht. Die Leitfäden zur Erstuntersuchung und zum Arztbericht möchten lediglich die zu berücksichtigenden Inhalte abbilden und gleichzeitig, ebenso wie der psychische Befund, auch eine Orientierung für Ärzte in Weiterbildung sein. Die Indikationscheckliste für den psychosomatisch-psychotherapeutischen Krankenhausaufenthalt nennt alle möglichen Indikationskriterien und kann so als abschließende Checkliste für eine Synopsis der einzelfallbezogenen Indikationskriterien dienen. Es wird empfohlen, die gekennzeichneten Indikationskriterien in einer wöchentlichen Verlaufsdokumentation näher zu erläutern.

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4 184 Aktuelle Informationen aus der DGPM Ablaufplan zur Erstuntersuchung: Angaben zur Person Erscheinung und erster Eindruck, Überweisungskontext aktueller Anlass Aktuelle Symptomatik Psychische und körperliche Symptomatik, sozialkommunikative Symptomebene Unterscheiden von Befinden und Befund Ausprägung, Beginn, Verlauf, Zuspitzung, Arbeitsunfähigkeit (seit wann), Vorerkrankungen Auslösende Situation Vorbehandlungen Biographische Anamnese kurzer biographischer Hintergrund aktuelle Lebenssituation beruflich relevante anamnestische Daten Ressourcen Psychischer Befunde Psychopathologischer Befund Integrationsniveau der Pers.-Struktur Spezifische Abwehrformationen ggf. OPD: Struktur-Konflikt-Achsen Psychodynamische Hypothesen Verhaltensanalyse Diagnose Symptom- und Strukturdiagnose (ICD-10 und ggf. OPD-Diagnosen) Differenzialdiagnose(n) Behandlungsplanung Behandlungsindikation, Motivation des Patienten Behandlungsziele und Erwartung des Patienten Indikation und Zielsetzung des Untersuchers

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6 186 Aktuelle Informationen aus der DGPM EQ-5D 1. Beweglichkeit/Mobilität Der Patient hat keine Probleme herumzugehen. Der Patient hat einige Probleme herumzugehen. Der Patient ist ans Bett gebunden. 2. Für sich selbst sorgen Der Patient hat keine Probleme, für sich selbst zu sorgen. Der Patient hat einige Probleme, sich selbst zu waschen oder anzuziehen. Der Patient ist nicht in der Lage, sich selbst zu waschen oder anzuziehen. 3. Allgemeine Tätigkeiten (z. B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivität) Der Patient hat keine Probleme, seinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen. Der Patient hat einige Probleme, seinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen. Der Patient ist nicht in der Lage, seinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen. 4. Schmerzen/körperliche Beschwerden Der Patient hat keine Schmerzen oder Beschwerden. Der Patient hat mäßige Schmerzen oder Beschwerden. Der Patient hat extreme Schmerzen oder Beschwerden. 5. Angst/Niedergeschlagenheit Der Patient ist nicht ängstlich oder deprimiert. Der Patient ist mäßig ängstlich oder deprimiert. Der Patient ist extrem ängstlich oder deprimiert.

7 Helping Alliance Questionnaire (HAQ) Patient Dokumentationsrichtlinien für den Krankenhaussektor 187 Sie finden unten eine Anzahl von Möglichkeiten, wie sich eine Person in Beziehung zu anderen Personen fühlen oder verhalten mag. Ziel dieses Fragebogens ist, dass Sie Ihre Beziehung zu Ihrem Therapeuten anhand dieser aufgeführten Möglichkeiten beurteilen. Prüfen Sie daher jede der Möglichkeiten daraufhin, wie sehr Sie diese in Ihrer Beziehung zum Therapeuten für zutreffend oder nicht zutreffend halten. Bitte geben Sie ohne Ausnahme zu jeder Möglichkeit Ihr Urteil ab. Die Bewertung erfolgt in den Abstufungen: Ja, ich halte dies für sehr zutreffend. (1) Ja, ich halte dies für zutreffend. (2) Ja, ich halte dies für wahrscheinlich zutreffend bzw. für eher zutreffend als nicht zutreffend. (3) Nein, ich halte dies für wahrscheinlich unzutreffend bzw. für eher unzutreffend als zutreffend. (4) Nein, ich halte dies für unzutreffend. (5) Nein, ich halte dies für sehr unzutreffend. (6) Ich glaube, dass mein Therapeut mir hilft. Ich glaube, dass mir die Behandlung hilft. Ich habe einige neue Einsichten gewonnen. Ich fühle mich seit kurzem besser. Ich kann bereits absehen, dass ich vielleicht die Probleme bewältigen kann, wegen derer ich zur Behandlung kam. Ich habe das Gefühl, mich auf den Therapeuten verlassen zu können. Ich habe das Gefühl, dass mein Therapeut mich versteht. Ich habe das Gefühl, dass der Therapeut möchte, dass ich meine Ziele erreiche. Ich habe das Gefühl, dass ich wie auch der Therapeut ernsthaft an einem Strang ziehen. Ich glaube, dass ich und der Therapeut meine Probleme ähnlich sehen und beurteilen. Ich habe das Gefühl, dass ich mich jetzt selbst verstehen und mich selbstständig mit meinen Problemen auseinandersetzen kann (d. h. auch dann, wenn ich mit dem Therapeuten keine weiteren Gespräche mehr habe)

8 188 Aktuelle Informationen aus der DGPM Helping Alliance Questionnaire (HAQ) Therapeuten Bitte schätzen Sie die Beziehung zu Ihrem Patienten anhand der unten aufgeführten Aspekte ein. Wählen Sie bitte die folgenden Abstufungen: Ja, ich halte dies für sehr zutreffend. (1) Ja, ich halte dies für zutreffend. (2) Ja, ich halte dies für wahrscheinlich zutreffend bzw. für eher zutreffend als nicht zutreffend. (3) Nein, ich halte dies für wahrscheinlich unzutreffend bzw. für eher unzutreffend als zutreffend. (4) Nein, ich halte dies für unzutreffend. (5) Nein, ich halte dies für sehr unzutreffend. (6) Ich glaube dass ich meinem Patienten helfen kann.... dass die Behandlung meinem Patienten hilft.... dass mein Patient neue Einsichten gewonnen hat.... dass sich mein Patient seit kurzem besser fühlt.... dass mein Patient vielleicht die Probleme bewältigen kann, wegen derer er zur Behandlung gekommen ist.... dass sich mein Patient auf mich verlässt.... dass sich mein Patient von mir verstanden fühlt.... dass mein Patient von mir glaubt, dass ich mich für die Erreichung seiner Ziele einsetze.... dass mein Patient mit mir ernsthaft an einem Strang zieht... dass mein Patient seine Probleme ähnlich wie ich sieht und beurteilt.... dass mein Patient sich jetzt selbst verstehen und sich selbstständig mit seinen Problemen auseinandersetzen kann (d. h. auch dann, wenn er mit mir keine weiteren Gespräche mehr hat)

9 Dokumentationsrichtlinien für den Krankenhaussektor 189 Karnofsky-Index Karnofsky-Skala 100 % = normal, keine Beschwerden oder Krankheitszeichen 90 % = geringfügige Symptome, normale Lebensführung möglich 80 % = Symptome, die normales Leben mit etwas Anstrengung zulassen 70 % = Selbstversorgung noch möglich, AU 60 % = Selbstversorgung mit gelegentlicher Hilfe noch möglich 50 % = auf häufige Hilfe angewiesen, medizinische Hilfe oft notwendig 40 % = behindert und pflegebedürftig, noch nicht hospitalisiert, medizin. und soziale Hilfe notw. 30 % = schwer behindert, hospitalisiert 20 % = schwer krank, stationäre Behandlung 10 % = moribund, sterbend, rascher Krankheitsprogress 0 % = verstorben umgekehrte Karnofsky-Skala 0 % = normal, keine Beschwerden oder Krankheitszeichen 10 % = geringfügige Symptome, normale Lebensführung möglich 20 % = Symptome, die normales Leben mit Anstrengung zulassen 30 % = Selbstversorgung noch möglich 40 % = Selbstversorgung mit gelegentlicher Hilfe noch möglich 50 % = auf häufige Hilfe angewiesen 60 % = behindert und pflegebedürftig, noch nicht hospitalisiert 70 % = schwer behindert, hospitalisiert 80 % = schwer krank, stationäre Behandlung 90 % = moribund, sterbend 100 % = verstorben

10 190 Aktuelle Informationen aus der DGPM Global Assessment of Functioning Scale (GAF) I. Die letzten 7 Tage Skalierung (Zwischenstufen sind möglich) II Der höchste GAF = beste Woche (über mindestens 7 Tage) während des letzten Jahres vor Behandlungsbeginn = Hervorragende Leistungsfähigkeit = Gute Leistungsfähigkeit auf allen Gebieten = Höchstens leichte Beeinträchtigung = Leichte Beeinträchtigung = Mäßig ausgeprägte Störung = Ernsthafte Beeinträchtigung = Starke Beeinträchtigung in mehreren Bereichen = Leistungsunfähigkeit in fast allen Bereichen = Selbst- oder Fremdgefährlichkeit 10 1 = Ständige Gefahr oder anhaltende Unfähigkeit 0 = unzureichende Information

11 Dokumentationsrichtlinien für den Krankenhaussektor 191 SF 12 Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben? 1 Ausgezeichnet Sehr gut Gut Weniger gut Schlecht Im Folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Ja, stark eingeschränkt Ja, etwas eingeschränkt Nein, überhaupt nicht eingeschränkt Mittelschwere Tätigkeiten (z. B. einen Tisch verschieben, Staubsaugen, Kegeln) 2 Mehrere Treppenabsätze steigen 3 Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause? Ja Nein Ich habe weniger geschafft als ich wollte 4 Ich konnte nur bestimmte Dinge tun 5 Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund ihrer seelischen Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause (z. B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)? Ja Nein Ich habe weniger geschafft als ich wollte 6 Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten 7 Inwieweit haben ihre Beschwerden Sie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert? 8 Überhaupt nicht Etwas

12 192 Aktuelle Informationen aus der DGPM Mäßig Ziemlich Sehr Immer In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen gegangen ist. Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen: Meistens Ziemlich oft Manchmal Selten Nie... ruhig und gelassen? 9... voller Energie? entmutigt und traurig? 11 Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelische Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt? 12 Immer Meistens Manchmal Selten Nie

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