Bereich Medizin. Claus Fahlenbrach, Symposium GMDS, , Münster

Transkript

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2 Claus Fahlenbrach Facharzt für Innere Medizin, MPH Mitglied des KKG Referent Deutsche Krankenhausgesellschaft 2

3 Medizinische Dokumentation im DRG-Zeitalter 3

4 Definition Medizinische Dokumentation: Erfassen, Speichern, Ordnen und Wiedergewinnen von medizinischen Informationen 4

5 Agenda Dokumentation und der Weg zur DRG Klassifikationen Kodierregeln Dokumentationsarten Dokumentationsaufwand Ausblick 5

6 Gruppierungsrelevante Merkmale Hauptdiagnose Nebendiagnosen Prozeduren Geschlecht Geburtsdatum Alter Aufnahmedatum Entlassdatum Verweildauer Aufnahmegewicht Beatmungszeit Tagesfall (ja/ nein) Beurlaubt (ja/ nein) Behandlung (freiwillig/unfreiwillig) 6

7 Dokumentation und der Weg zur DRG Aufnahme Stationärer Aufenthalt Entlassung Dokumentation Diagnosen ICD-10 Prozeduren OPS-301 Kodierung nach Kodierrichtlinien QS Berichtswesen Forschung etc. Grouper DRG 7

8 Agenda Dokumentation und der Weg zur DRG Klassifikationen Kodierregeln Dokumentationsarten Dokumentationsaufwand Ausblick 8

9 ICD GM Version terminale Kodes 2003 ICD-10SGB V v2.0: Kodes 9

10 OPS-301 Version Kodes (endständige Kodes) (mit nichtamtlichem OPS: Kodes) entspricht ca.: Neuen Streichungen OPS-301 v Kodes (mit nichtamtlichem OPS: Kodes) 10

11 Agenda Dokumentation und der Weg zur DRG Klassifikationen Kodierregeln Dokumentationsarten Dokumentationsaufwand Ausblick 11

12 Kodierregeln 192 Kodierregeln (DKR 2004) 29 Allgemeine Kodierregeln 163 Spezielle Kodierregeln z.b. Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett 29 Spezielle Kodierregeln 12

13 Agenda Dokumentation und der Weg zur DRG Klassifikationen Kodierregeln Dokumentationsarten Administrative Dokumentation Patientenbezogene Dokumentation Dokumentationsaufwand Ausblick 13

14 Administrative Dokumentation Patientenbezogene Darstellung der erbrachten Leistungen (ICD, OPS) Gesetzliche Dokumentations- und Meldepflichten Qualitätssicherung Anfragen von Kostenträgern/ MDK Anträge an Kostenträger = fraglich originär ärztliche Aufgabe? 14

15 Agenda Dokumentation und der Weg zur DRG Klassifikationen Kodierregeln Dokumentationsarten Administrative Dokumentation Patientenbezogene Dokumentation Dokumentationsaufwand Ausblick 15

16 Patientenbezogene Dokumentation Erfassung des Patientenverlaufes Erinnerungs-, Organisationshilfe Kommunikationsmittel bei Arbeitsteilung Rechtlicher Beleg = originäre ärztliche Aufgabe 16

17 Agenda Dokumentation und der Weg zur DRG Klassifikationen Kodierregeln Dokumentationsarten Dokumentationsaufwand Administrative Dokumentation Patientenbezogene Dokumentation Ausblick 17

18 Verschlüsselung Dg./ Proz. 12,1 Qualitätssicherung FP/ SE Todesbescheinigungen Anfragen Kostenträger/ MDK 0,6 0,2 9,6 Anträge für Reha/ AHB 4,9 Bescheinigungen für Pat. 3,8 freiwillige Verfahren der ext. QS meldepfl. Krankh., nosok. Inf. 1,9 1,3 Arbeitszeitdokumentation 2,5 Abteilungsstatistiken Besprechungsprotokolle BTM-Dokumentation 0,5 0,4 0,5 klinische Studien 0, Minuten/ Tag (Quelle DKI 2003) 18

19 Administrative Dokumentation Durchschnittswerte je Arzt und Arbeitstag in der Inneren Medizin = 39 Minuten/ Tag (Quelle: DKI 2003) 19

20 Agenda Dokumentation und der Weg zur DRG Klassifikationen Kodierregeln Dokumentationsarten Dokumentationsaufwand Administrative Dokumentation Patientenbezogene Dokumentation Ausblick 20

21 Anamnese/ Aufnahmeuntersuchung Patientenakte am Entlassungstag Patientenakte zwischen Aufnahme- und Entlassungstag 7,6 14,9 47,6 Aufklärungsgespräch 5,0 Untersuchungsanforderungen 10,2 Befunde radiologische Diagnostik 4,3 Befunde endoskopische Diagnostik 5,4 Befunde Funktionsdiagnostik 13,4 Befunde sonografische Diagnostik 9,1 Konsilanforderungen intern 1,4 Konsile für andere Fachabteilungen 2,3 vorläufige Entlassungsberichte endgültige Entlassungsberichte 10,0 22,8 interne Verlegungsberichte vorstationäre Behandlung 1,3 0, Minuten/ Tag (Quelle DKI 2003) 21

22 Patientenbezogene Dokumentation Durchschnittswerte je Arzt und Arbeitstag in der Inneren Medizin = 155 Minuten/ Tag (Quelle: DKI 2003) 22

23 Gesamtaufwand Dokumentationsaufwand insgesamt pro Arzt und Arbeitstag (bei einem unterstellten 8 Stunden Arbeitstag) Innere: Chirurgie: 40,6% 33,7% 23

24 Administrative Dokumentation Patientenbezogene Dokumentation , ,5 39,1 194,9 Minuten ,4 155,8 0 Chirurgie Innere Medizin (Quelle: DKI 2003) 24

25 Agenda Dokumentation und der Weg zur DRG Klassifikationen Kodierregeln Dokumentationsarten Dokumentationsaufwand Ausblick 25

26 Assistenz/ Delegation Möglichkeiten sind z.b.: FaMI Med Doku (Fachangestellte für Medien- und Informationsdienste in der Medizinischen Dokumentation) Medizinische Dokumentationsassistenten Medizin Controlling 26

27 EDV Möglichkeiten sind z.b.: EDV gestützt Erfassen, Speichern und Ordnen EDV gestützte Kodierung KIS-Systeme als Herausforderung 27

28 Zukunft? Up- coding Right- coding Down-coding Anfragen MDK Motivation Mitarbeiter Zeit für patientennahe Arbeit 28

29 29 für Ihre Aufmerksamkeit! für Ihre Aufmerksamkeit! Vielen Dank Vielen Dank