49. Fortbildungsveranstaltung für Hals-Nasen- Ohrenärzte
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- Dennis Lange
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1 Die chirurgische Therapie des Morbus Menière Autor: Prof. Dr. med. Peter R. Issing, HNO-Klinik des Klinikums Bad Hersfeld, Seilerweg 29, Bad Hersfeld, Einleitung Der M. Menière ist eine mysteriöse Erkrankung des Innenohres, deren Ätiologie nach wie vor nicht hinreichend aufgeklärt ist. Zur Pathogenese wird von einem Endolymphhydrops ausgegangen, der die typische Symptomtrias Schwindel Hörminderung Ohrgeräusche erklären soll. Daneben geben viele Patienten Völlegefühl bzw. Ohrdruck an. Die Diagnose ergibt sich meist über den Verlauf; eine sichere apparative Bestätigung war bislang nicht möglich. Allerdings kann der Hydrops heute im MRT nach Gadoliniumgabe teilweise nachgewiesen werden. Die Therapie ist umstritten: Betahistin, auch in hohen Dosen, gilt als Mittel der Wahl. Daneben spielen Steroide systemisch und auch lokal eine Rolle. Bei therapierefraktärem Verlauf können verschiedene operative Verfahren diskutiert werden. Wie bei vielen Erkrankungen mit unsicherer Prognose existieren zahlreiche alternative Behandlungsmethoden, die nicht dargestellt werden sollen. Methode In dem Beitrag sollen die operativen Behandlungsmöglichkeiten vorgestellt und nach der aktuellen Literatur kritisch bewertet werden. Daneben erlaubt sich der Autor eine Darstellung seiner persönlichen Erfahrung und Vorgehensweise. Die intratympanale Medikamentenapplikation (z. B. Steroide, Gentamycin) fasst der Autor nicht als eigentliche Operationen auf. Ergebnisse Grundsätzlich ist die Therapie des M. Menière konservativ. Es stehen jedoch mehr oder weniger invasive chirurgische Verfahren zur Diskussion. So schlagen manche Autoren eine Paukenröhrcheneinlage zum Teil verbunden mit einer Druckpulstherapie vor. In einer aktuellen Arbeit berichten Ogawa et al. von fast 70 % Verbesserungen unter dieser Behandlung. Es existieren auch Berichte, durch eine Durchtrennung der Sehne des M. tensor tympani die Anfallshäufigkeit zu reduzieren. Eher historisch ist die sog. Sacculotomie, bei der durch die Stapesfußplatte bzw. bei der Cochleasacculotomie durch das runde Fenster erfolgt. Von den eigentlichen operativen Verfahren nehmen die verschiedenen Modifikationen der Eingriffe am Saccus endolymphaticus den Hauptteil der operativen Therapieverfahren ein. Prinzip ist eine Freilegung der Region des Saccus endolymphaticus im Bereich des Trautmannschen Dreiecks zum Teil kombiniert mit einer Inzision und Einlage einer Drainage. Während die Wirksamkeit dieser Maßnahme nach der Untersuchung von Thomsen sehr in Zweifel gezogen worden war, haben jüngere Arbeiten durchaus einen auch längerfristigen Benefit (ca. 75 %) auf die Anfallsfrequenz und auch das Hörvermögen zeigen können (Sood et al.). Dabei hatte die weniger invasive Dekompression ähnliche Effekte wie die Einlage eins Shunts. Seite 1
2 Die ultimative, aber auch mit dem höchsten Risiko behaftete operative Methode sind die Labyrinthektomie und die Neurektomie der Pars vestibularis sup. et inf. des achten Hirnnerven. Während die Labyrinthektomie zwangsläufig mit einer Ertaubung einhergeht, ist eine Neurektomie auf transtemporalem, retrolabyrinthärem oder retrosigmoidalem Zugang auch prinzipiell hörerhaltend möglich. Erfolgsraten von 90 % stehen Problemen mit der Kompensation bzw. der Gefahr der bilateralen Erkrankung gegenüber (Plontke). Diskussion Nach Versagen der konservativen Therapie stehen verschieden invasive, operative Möglichkeiten zur Verfügung. Wie nicht unüblich bei der Behandlung von Erkrankungen des Innenohres, lässt die heute angestrebte Evidenz der Wirksamkeit durchaus zu wünschen übrig. Auf der anderen Seite bestehen bei den Betroffenen zum Teil ein extremer Leidensdruck und ein damit verbundener Therapiewunsch. So erscheint es dem Autor gerechtfertigt, diesen Patienten nach entsprechender Aufklärung eine chirurgische Vorgehensweise anzubieten. Kriterien für die Differenzialindikation sind neben der Präferenz des Patienten, die Anfallsfrequenz, das Hörvermögen und die Wahrscheinlichkeit einer zentralen Kompensation bei ablativen Verfahren. Fazit Die Behandlung des M. Menière orientiert sich primär an konservativen Ansätzen, die aber nach Erfahrung des Autors nicht immer einen zufriedenstellenden Zustand erreichen lassen. So ist es sinnvoll, auch operative Therapien in das Konzept mit einzubeziehen. Bei gutem Hörvermögen bietet sich die Saccus-Operation an, während bei schlechtem Hören nach Versagen einer Gentamycin-Therapie eine translabyrinthäre Neurektomie sinnvoll ist. Die hörerhaltende, transtemporale, retrolabyrinthäre oder retrosigmoidale Neurektomie bei gutem Hören und mutilierendem Schwindel ist eine effektive, aber auch invasive Methode, die einer engen Indikationsstellung bedarf. Seite 2
3 Literatur Baier G, Ott I. Die chirurgische Therapie des M. Menière. HNO 2008; 56: Ogawa Y, Otsuka K, Hagiwara A, et al. Clinical study of tympanostomy tube placement for patients with intractable Ménière s disease. J Laryngol & Otol 2015; 129: Plontke SK, Gürkov R. Morbus Menière. Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: Sood AJ, Lambert PR, Nguyen SA, Meyer TA. Endolymphatic sac surgery for Ménière s Disease: A systematic review and meta-analysis. Otol & Neurotol 2014; 35: Thomsen J, Bonding P, Becker P et al. The non-specific effect of endolymphatic sac surgery in treatment of Menière s disease: a prospective, randomized controlled study comparing classic endolymphatic sac surgery with insertion of a ventilating tube in the tympanic membrane. Acta Otolaryngol1998; 118: Westhofen M. Indikationen und Erfolge der operative Therapie des vestibulären Schwindels. HNO 2013; 61: Seite 3
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50. Fortbildungsveranstaltung für Hals-Nasen- Ohrenärzte
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