DIENSTLEISTUNGSKONZESSION -

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1 ABGABEFRIST: DER TEILNAHMEANTRAG IST EINZUREICHEN BIS SPÄTESTENS Kreisverwaltung des Westerwaldkreises - Zentrale Vergabestelle - Peter-Altmeier-Platz Montabaur Adresse oder Stempel des Bieters INTERESSENBEKUNDUNG - ANTRAG ZUR TEILNAHME AM WETTBEWERB DIENSTLEISTUNGSKONZESSION - BEWIRTSCHAFTUNG DER SCHULMENSA (MENSA UND KIOSK) AM MONS-TABOR-GYMNASIUM SOWIE DER SCHULMENSA AN DER HEINRICH-ROTH-REALSCHULE PLUS IN MONTABAUR Interessenbekundungsverfahren "formloser Teilnahmewettbewerb außerhalb förmlichen EG-Vergaberechts" Sehr geehrte Damen und Herren, wir beziehen uns auf Ihre o. g. Bekanntmachung vom und unterbreiten Ihnen hiermit unseren Antrag zur Teilnahme am Wettbewerb Meinem/Unserem Teilnahmeantrag liegen folgende Nachweise (Teilnahmebedingungen) zugrunde und werden bei Abgabe eines Angebotes (nach Aufforderung zur Angebotsabgabe in einem zweiten Schritt -Verhandlungsverfahren-) Angebotsbestandteil 1. Kurzporträt des Bieters 2. Betreiberqualifikation (Gastronomische Ausbildung oder vergleichbare kaufmännische Ausbildung mit gültiger Gewerbeanmeldung) 3. Angabe der Zahl der in den letzten drei Geschäftsjahren bewirtschafteten Referenzobjekte in Schulen oder öffentlichen Kantinen 4. Vorlage einer oder mehrerer Referenzen über die Ausführung vergleichbarer Leistungen in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren einschließlich der Angabe eines Ansprechpartners der als Referenz genannten wirtschaftlichen Objekte

2 Seite 2 Teilnahmeantrag 5. Erklärung zur Unbedenklichkeit (kein Insolvenzverfahren / nicht in Liquidation / keine schwere Verfehlung, die die Zuverlässigkeit in Frage stellt / ordnungsgemäße Erfüllung der Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung / keine vorsätzlich unzutreffenden Erklärungen in Bezug auf Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit / keine illegale Beschäftigung von Arbeitskräften / Erfüllung der gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der Leistung } 6. Erklärung zur Berufsgenossenschaft 7. Aktueller Auszug aus dem Gewerbezentralregister 8. Bankauskunft 1.2. Bestandteile unseres Teilnahmeantrages Kurzporträt des Bieters Liegt dem Teilnahmeantrag als Anlage 1 bei Betreiberqualifikation (Gastronomische Ausbildung oder vergleichbare kaufmännische Ausbildung mit gültiger Gewerbeanmeldung) Liegt dem Teilnahmeantrag als Anlage 2 bei Angabe der Zahl der in den letzten drei Geschäftsjahren bewirtschafteten Referenzobjekte in Schulen oder öffentlichen Kantinen Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Geschäftsjahren folgende Anzahl an Referenzobjekten bewirtschaftete/n: in Schulen in öffentlichen Kantinen Vorlage einer oder mehrerer Referenzen über die Ausführung vergleichbarer Leistungen in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren einschließlich der Angabe eines Ansprechpartners der als Referenz genannten bewirtschafteten Objekte

3 Seite 3 Teilnahmeantrag Liegt dem Teilnahmeantrag als Anlage 3 (3.1, ) bei. Anzahl Referenz/en: Eigenerklärunq zur Unbedenklichkeit Ich/Wir erkläre(n), dass (ich/ wir) - kein Insolvenzverfahren, kein vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet, keine Eröffnung beantragt, kein Antrag mangels Masse abgelehnt ist, - mich/uns als Bewerber nicht in Liquidation befinde(n), - keine nachweislich schwere Verfehlung begangen habe(n), die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt, - meinen/unseren Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung nachgekommen bin/sind und ordnungsgemäß erfüllt habe(n), - im Vergabeverfahren keine vorsätzlich unzutreffende Erklärungen in Bezug auf meine/unsere Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit abgegeben habe(n), - wegen illegaler Beschäftigung von Arbeitskräften in den letzten 2 Jahren nicht mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2500 Euro belegt worden bin/sind, - die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der Leistung erfülle(n) Erklärungen zur Berufsgenossenschaft Ich/ Wir gehöre(n) zu(m)/ zur - Zutreffendes ankreuzen - Handwerk Industrie Handel Versorgungsunternehmen Sonstigen

4 Seite 4 Teilnahmeantrag Ich/ Wir bin/sind Mitglied der Berufsgenossenschaft seit: unter Nr.: Aktueller Auszug aus dem Gewerbezentralregister Liegt dem Teilnahmeantrag als Anlage 4 bei oder Wird zum Teilnahmeantrag als Anlage 4 kurzfristig nachgereicht, da der aktuelle Auszug aus dem Gewerbezentralregister bis zur Abgabefrist noch nicht vorlag. Zutreffendes ist angekreuzt Bankauskunft Liegt dem Teilnahmeantrag als Anlage 5 bei.

5 Seite 5 Teilnahmeantrag Ich/Wir bin/sind mir/uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung zur Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit meinen/unseren Ausschluss vom Vergabeverfahren zur Folge hat sowie zur fristlosen Kündigung einer etwa erteilten Konzession wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grund führen kann. Die nachstehende Unterschrift gilt für alle Bestandteile des Teilnahmeantrages. Firmenstempel des Bieters: Ort, Datum Unterschrift des Bieters Ansprechpartner/in: Tel.: Fax: Anlagen: (1) Kurzporträt des Bieters (2) Betreiberqualifikation(Gastronomische Ausbildung oder vergleichbare kaufmännische Ausbildung mit gültiger Gewerbeanmeldung) (3) Referenz/en - Anlagenanzahl gem. Benennung in Ziffer (4) Aktueller Auszug aus dem Gewerbezentralregister (5) Bankauskunft