Bewerber-Nr.: 1. Allgemeine Informationen. 2. Personelle Leistungsfähigkeit

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1 Eingangsdatum Bewerbungsbogen: Bewerber-Nr.: Maßnahme: Instandsetzung des historischen Magazin- und Druckereigebäudes (Häuser 52-53) und der historischen Feldscheunen Haus 32 und Haus 34 der Franckeschen Stiftungen Halle (Saale) Leistung: Planungsleistungen nach 34 HOAI 2013, Leistungsphasen 3-9 und Tragwerksplanung nach 51 HOAI 2013 Leistungsphasen 3-6 und Objektüberwachung der Tragwerksplanung 1. Allgemeine Informationen Name des Büros/Bewerbers Straße ausführende Niederlassung vertragsschließende Stelle, ggf. Niederlassung PLZ / Ort Telefon/Fax Das Büro besteht seit dem Jahr5 Rechtsform (freiberuflicher Architekt, Ingenieur; GbR; GmbH; AG;5) Hauptgesellschafter Adresse Rechtlicher Status Natürliche Person Juristische Person (Handelsregisterauszug ist beizufügen) 2. Personelle Leistungsfähigkeit Projektverantwortlicher oder Büroinhaber (Name, Fachrichtung, Erreichbarkeit) Nachweis der Berufszulassung (Kopie der Urkunde über die Eintragung in die Architektenliste, Ingenieurkammer, Nachweis beifügen) Anzahl der Fachkräfte, die für den Auftrag zur Verfügung gestellt werden können? Fachrichtung Architekten/ Ingenieure Freie Mitarbeiter Sonstiges Personal Qualifizierung, Führungskraft ja/nein Summe der Beschäftigten Anzahl der Beschäftigten der letzten 5 Jahre (Angestellte und freie Mitarbeiter) Seite 1 von 7

2 Bietergemeinschaft (ARGE) Nein Ja mit: Name bevollmächtigter Vertreter: Arbeitsgemeinschaften haben eine Erklärung über die gesamtschuldnerische Haftung jedes Mitglieds der Arbeitsgemeinschaft beizufügen. Die Erklärung ist von allen Mitgliedern der Arbeitsgemeinschaft rechtskräftig zu unterschreiben. 3. Nachweis der finanziellen und wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit Bitte Zutreffendes ankreuzen und die entsprechenden Nachweise beifügen! Haftplichtversicherungsdeckung entspr. den Vorgaben der Vergabebekanntmachung oder schriftl. Erklärung des Versicherers zur Erhöhung im Auftragsfall auf geforderte Deckungssummen oder schriftl. Erklärung des Versicheres zur Zusage einer objektbezogenen Versicherung Sollte eine bestehende Berufshaftpflichtversicherung geringere Deckungssummen aufweisen und/oder die hier nachgefragten Tätigkeiten nicht abdecken, ist durch eine Bestätigung einer Versicherungsgesellschaft (d.h. nicht durch Eigenerklärung des Bieters) die Erhöhung der Deckungssummen im Auftragsfall nachzuweisen und den Unterlagen beizufügen. Bei Bietergemeinschaften gilt dieses Erfordernis für jedes Mitglied der Bietergemeinschaft, um die gesamtschuldnerische Haftung abzusichern. Gesamtumsatz der letzten fünf Jahre (netto) davon: Umsatz für entspr. vergleichbare Dienstleistungen (Bereich Denkmalpflege) der letzten fünf Jahre (netto) Seite 2 von 7

3 4. Fachliche Eignung - Fachkunde, Leistungsfähigkeit, Erfahrung, Zuverlässigkeit Referenzliste (Wesentliche Maßnahmen/Leistungen) der letzten 5 Jahre (ab 2012) Bitte bürobezogene und/oder projektgruppenbezogene Angaben! Hinweis: Ausgewählte Projektdarstellungen mit Fotos und Planverkleinerungen, welche die Arbeit des Büros im Hinblick auf die Aufgabenstellung am besten charakterisieren, sollen je Projekt 2 Seiten ( DIN A 3) nicht überschreiten! Referenzobjekte, die vergleichbar mit der ausgeschriebenen Planungsleistung sind Liste kann für mehrere Referenzen (Sanierung, Um- und Ausbau historischer, denkmalgeschützter Gebäude mit vergleichbarer Größe und vervielfältigt werden (max. 3 Referenzen) vergleichbaren Kostenvolumen sowie Tragwerksplanung) Maßnahme/Bauvorhaben: (kurze!, stichpunktartige Beschreibung) Büroreferenz Referenz Nr. Projektteamreferenz Bauherr mit Ansprechpartner: Ansprechpartner Ihres Büros Tel.-Nr. erbrachte Leistungsphasen d. HOAI Kosten nach Kostenberechnung Herstellungskosten anrechenbare Kosten (alle ohne Mwst.) geplante Bauzeit von bis realisierte Bauzeit von bis Liegt eine Bescheinigung des Auf- ja wenn ja, kann diese beigefügt werden traggebers vor? nein Anlagen: Seite 3 von 7

4 Referenzobjekte Projektleiter, die vergleichbar mit der ausgeschriebenen Planungsleistung sind Liste kann für mehrere Referenzen vervielfältigt werden (max. 3 Referenzen) Maßnahme/Bauvorhaben: (kurze!, stichpunktartige Beschreibung) Referenz Nr. Büroreferenz Projektteamreferenz Bauherr mit Ansprechpartner: Ansprechpartner Ihres Büros Tel.-Nr. erbrachte Leistungsphasen d. HOAI Kosten nach Kostenberechnung Herstellungskosten anrechenbare Kosten (alle ohne Mwst.) geplante Bauzeit von bis realisierte Bauzeit von bis Liegt eine Bescheinigung des Auf- ja wenn ja, kann diese beigefügt werden traggebers vor? nein Anlagen: Seite 4 von 7

5 Referenzobjekte Stellvertreter, die vergleichbar mit der ausgeschriebenen Planungsleistung sind Liste kann für mehrere Referenzen vervielfältigt werden (max. 3 Referenzen) Maßnahme/Bauvorhaben: (kurze!, stichpunktartige Beschreibung) Referenz Nr. Büroreferenz Projektteamreferenz Bauherr mit Ansprechpartner: Ansprechpartner Ihres Büros Tel.-Nr. erbrachte Leistungsphasen d. HOAI Kosten nach Kostenberechnung Herstellungskosten anrechenbare Kosten (alle ohne Mwst.) geplante Bauzeit von bis realisierte Bauzeit von bis Liegt eine Bescheinigung des Auf- ja wenn ja, kann diese beigefügt werden traggebers vor? nein Anlagen: Seite 5 von 7

6 Bestätigung: Die Referenzobjekte wurden/werden vom Büro bzw. vom Projektteam/Büro bearbeitet. Ausschlusskriterien nach 123 und 124 GWB liegen vor ja nein Angaben zu Erfahrungen mit der Erstellung und Abrechnung von Fördermitteln für öffentliche Bauvorhaben: Liegen Erfahrungen vor? ja nein wenn ja, aus welcher Zeit (Jahresangabe): Beschreibung der Erfahrungshintergründe: 5. Büroausstattung CAD-Arbeitsplätze: (Anzahl und Systemangaben) Software (CAD, Ausschreibung) Internetplatz / Homepage sonstige Ausstattungen und Geräte Sonstiges Seite 6 von 7

7 Wirtschaftliche Verknüpfung mit anderen Unternehmen? ja nein wenn ja, mit welchen? (falls gefordert) Ist beabsichtigt, Unteraufträge zu vergeben? ja nein wenn ja, zu welchem Anteil am Auftrag? % Alle Nachweise und ergänzenden Unterlagen bitte mit dem Bewerbungsbogen als durchnummerierte Anlagen mit Anlagenverzeichnis beifügen. Gesamtzahl der beigefügten Anlagen: Der Bewerber erklärt sich bereit, im Auftragsfall während der Bauzeit vor Ort erreichbar zu sein. ja nein Rechtsverbindliche Unterschrift auf dem Original der Bewerbung, welche zusammen mit den übrigen Bewerbungsunterlagen einzureichen ist. Die rechtsverbindliche Unterschrift des/der Büroinhaber/s auf der letzten Seite ist unbedingt erforderlich, hat nicht min. ein angegebener Büroinhaber unterzeichnet, wird die Bewerbung ausgeschlossen. Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit aller Angaben. Ort, Datum Unterschrift Bewerber Firmenstempel Seite 7 von 7