73. Sitzung des Sachverständigen-Ausschusses für Verschreibungspflicht nach 53 Abs. 2 AMG vom

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1 BUNDESINSTITUT FÜR ARZNEIMITTEL UND MEDIZINPRODUKTE Ergebnisprotokoll 73. Sitzung des Sachverständigen-Ausschusses für Verschreibungspflicht nach 53 Abs. 2 AMG vom Tagungsort: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte D Bonn, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3 Teilnehmer: Der Vorsitzende Die Sachverständigen des Ausschusses für Verschreibungspflicht Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) Vertreter des Bundesamtes für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL) Vertreter des BfArM Hinweis: Der Ausschuss unabhängiger Sachverständiger nach 53 Absatz 2 des Arzneimittelgesetzes (AMG) berät das BMG und das BMEL im Hinblick auf Fragen zur Verschreibungspflicht von Arzneimitteln und gibt hierzu fachliche Empfehlungen ab. Mit diesen Ausschussempfehlungen wird der in jedem Einzelfall erforderlichen Entscheidung des jeweils zuständigen Bundesministeriums nicht vorgegriffen. Änderungen der Arzneimittelverschreibungsverordnung erfolgen durch Rechtsverordnung des BMG bzw. des BMEL; diese Verordnungen bedürfen grundsätzlich der Zustimmung des Bundesrates. Tagesordnung 1. Eröffnung der Sitzung 2. Annahme der Tagesordnung 3. Racecadotril Antrag auf ergänzende Entlassung aus der Verschreibungspflicht nach 48 AMG für Racecadotril - bei Kindern ab dem vollendeten 12. Lebensjahr [und mindestens 27 kg Körpergewicht] in Konzentrationen von 30 mg je abgeteilter Form zur Herstellung einer Suspension und in einer Gesamtmenge von bis zu 540 mg je Packung für eine maximale Anwendungsdauer von drei Tagen 1

2 4. Mometason und seine Ester Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht nach 48 AMG - zur nasalen Anwendung zur symptomatischen Behandlung der saisonalen allergischen Rhinitis bei Erwachsenen und Kindern ab 12 Jahren in einer Einzeldosis von 200 Mikrogramm 5. Metronidazol und seine Ester Antrag auf Entlassung aus der Verschreibungspflicht nach 48 AMG - in Zubereitungen zur Anwendung auf der Haut bei papulopustulöser Rosazea (Subtyp II) bei Erwachsenen in Konzentrationen von maximal 0,75 % Metronidazol 6. Verschiedenes TOP 1 Eröffnung der Sitzung Der Vorsitzende begrüßt die Anwesenden und stellt die Beschlussfähigkeit des Gremiums fest. Es folgen verschiedene verfahrenstechnische Hinweise und eine kurze Vorstellung der vier neuen Sachverständigen. Es wird festgestellt, dass bei keinem anwesenden Mitglied bezüglich eines zur Verhandlung anstehenden Antrags ein Interessenskonflikt besteht. Auf Annahme des Vorschlags eines Sachverständigen und nach Zustimmung des Vorsitzenden sollen die im Rahmen dieser Sitzung erfolgenden Abstimmungen per gleichzeitigem Handzeichen erfolgen. TOP 2 Annahme der Tagesordnung Die Tagesordnung wird angenommen. TOP 3 Racecadotril Ein Vertreter des BfArM leitet die Diskussion mit der Zusammenfassung der BfArM- Stellungnahme ein (siehe Anlage 2). Ein Sachverständiger stellt fest, dass mit der zusammengefassten Stellungnahme des BfArM die offenen Fragen aus der 72. Sitzung zum Antrag ausgeräumt seien und regt eine zügige Abstimmung an. Ein anderer Sachverständiger merkt an, dass basierend auf den vorliegenden Daten die Angabe der Altersbegrenzung ab dem vollendeten 12. Lebensjahr ausreichend sei und die zusätzliche Einschränkung und mindestens 27 kg Körpergewicht damit entbehrlich sei. Weiterhin wird angemerkt, dass das Körpergewicht bei 50 % der über Achtjährigen bereits bei 27 kg liege. Es besteht Konsens darüber, ausschließlich die Angabe der Altersbegrenzung zu empfehlen. Es wird über den Antrag abgestimmt. 2

3 Abstimmung: Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht stimmt dem Antrag auf ergänzende Entlassung aus der Verschreibungspflicht nach 48 AMG einstimmig zu. Bei der Neuformulierung der Position soll auf die Angabe des Körpergewichtes verzichtet werden, jedoch soll die gleichzeitige orale Rehydratation sowie die Angabe der Altersbeschränkung auf Behältnissen und äußeren Umhüllungen als Bedingungen für die Ausnahme von der Verschreibungspflicht berücksichtigt werden. Die Position soll künftig wie folgt lauten: Racecadotril - ausgenommen in festen Zubereitungen zur symptomatischen Behandlung von akutem Durchfall für eine maximale Anwendungsdauer von drei Tagen bei 1. Erwachsenen über 18 Jahren in Konzentrationen von 100 mg je abgeteilter Form und in einer Gesamtmenge von bis zu 1000 mg je Packung, 2. Kindern ab dem vollendeten 12. Lebensjahr gemeinsam mit oraler Rehydratation in Konzentrationen von 30 mg je abgeteilter Form zur Herstellung einer Suspension und in einer Gesamtmenge von bis zu 540 mg je Packung, sofern auf Behältnissen und äußeren Umhüllungen angegeben ist, dass die Anwendung auf Kinder ab dem vollendeten 12. Lebensjahr beschränkt ist, sofern in der Fachinformation [ ] TOP 4 Mometason und seine Ester Ein Vertreter des BfArM leitet die Diskussion mit der Zusammenfassung der BfArM- Stellungnahme ein (siehe Anlage 3). Der Vorsitzende merkt an, dass die Entlassung von intranasalem Fluticasonpropionat aus der Verschreibungspflicht der Ausschuss hatte diesbezüglich auf der 72. Sitzung ein positives Votum abgegeben vom BfArM seinerzeit nicht empfohlen wurde. Ein Sachverständiger informiert über eine 14-tägige Studie aus den USA, in welcher Mometason intranasal in einer Dosis bis zu 200 Mikrogramm täglich bei jüngeren Kindern angewendet worden sei, ohne dass systemische Nebenwirkungen beobachtet worden wären. Der Sachverständige führt weiter aus, dass die Bioverfügbarkeit von Mometason bei inhalativer Anwendung mit weniger als 5 % deutlich niedriger sei als bei Fluticason und Beclometason; aufgrund der sehr niedrigen Bioverfügbarkeit sei entsprechend mit keinen systemischen Nebenwirkungen unter Mometason zu rechnen. Der Sachverständige plädiert aus Konsistenzgründen für eine Entlassung von intranasalem Mometason aus der Verschreibungspflicht. Ein anderer Sachverständiger vertritt hingegen die Position, Glukokortikoide nicht von der Verschreibungspflicht freizustellen. Ein weiterer Sachverständiger fragt, welche Differenzialeigenschaften Mometason vom zuletzt diskutierten Fluticason unterscheiden würden. Der Vorsitzende erwidert, dass die Problematik weniger in den einzelnen Wirkstoffen begründet läge als in der generellen Frage des Therapiemanagements von Patienten mit allergischer Rhinitis. Aus Sicht des BfArM sollte das Therapiemanagement dieser Patienten auch wegen der häufigen Komorbiditäten ärztlich begleitet werden. Daher sollten die stark wirksamen intranasalen Glukokortikoide nicht aus der Verschreibungspflicht entlassen werden. 3

4 Ein Sachverständiger schlägt vor, die Entlassung von Mometason aus der Verschreibungspflicht in Analogie zum Votum für Fluticason auf Erwachsene zu beschränken. In der weiteren Diskussion merkt ein Sachverständiger an, dass die inhalative Therapie mit Steroiden eine Stufentherapie sei. Ferner sei eine Nebenwirkung bei Kindern, die jahrelang inhalativ Steroide bei Asthma angewendet haben, dass sie mit 18 Jahren deutlich kleiner wären als Kinder ohne jahrelange Steroidtherapie. Ein anderer Sachverständiger antwortet darauf, dass bei der allergischen Rhinitis und nasalen Arzneimittelanwendung keine Stufentherapie bestehe. Ein weiterer Sachverständiger ergänzt, dass die Bioverfügbarkeit von Mometason bei intranasaler Anwendung unter 0,1 % läge und spricht sich für eine einheitliche Regelung unter Berücksichtigung der anderen intranasalen Glukokortikoide aus. Da mehrere Sachverständige den Vorschlag unterstützen, die Freistellung von intranasalem Mometason auf Erwachsene zu begrenzen, sieht der Vorsitzende die Notwendigkeit für zwei Abstimmungen: Zum einen über den ursprünglichen Firmenantrag und zum anderen über eine Freistellung unter Streichung der Kinder ab 12 Jahren. Für die zweite Abstimmung schlägt das BfArM in Analogie zu Beclometason und Fluticason Änderungen im Wortlaut vor, insbesondere die Maßgabe, dass auf Behältnissen und äußeren Umhüllungen ein Vermerk aufgebracht ist, wonach dieses Arzneimittel nur zur Anwendung bei Erwachsenen vorgesehen ist. Abstimmung: 1. Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt mehrheitlich, den Antrag der Firma auf Entlassung von Mometason und seinen Estern - zur nasalen Anwendung zur symptomatischen Behandlung der saisonalen allergischen Rhinitis bei Erwachsenen und Kindern ab 12 Jahren in einer Einzeldosis von 200 Mikrogramm aus der Verschreibungspflicht nach 48 AMG abzulehnen. 2. Der Sachverständigen-Ausschuss empfiehlt mehrheitlich, den BfArM- Vorschlag anzunehmen und - Mometasonfuroat zur intranasalen Anwendung zur symptomatischen Behandlung der saisonalen allergischen Rhinitis in einer Einzeldosis von 200 Mikrogramm Mometasonfuroat, sofern auf Behältnissen und äußeren Umhüllungen angegeben ist, dass die Anwendung auf Erwachsene beschränkt ist aus der Verschreibungspflicht nach 48 AMG zu entlassen. TOP 5 Metronidazol und seine Ester Ein externer Sachverständiger trägt vor (siehe Anlage 4). Anschließend beantwortet er die an ihn gerichteten Fragen und bestätigt in diesem Zusammenhang die Wichtigkeit der Erstdiagnose durch den Arzt. 4

5 Die Frage nach den Risiken, die auftreten können, wenn eine Selbstmedikation ohne Arztbesuch erfolgt, beantwortet der externe Sachverständige dahingehend, dass in diesem Fall Patienten das Arzneimittel auch bei anderen Hauterkrankungen anwenden könnten, die sich unter der Behandlung eventuell besserten. Die Frage nach der prophylaktischen Anwendung des Arzneimittels beantwortet er damit, dass so das Auftreten von Rezidiven, die er als Standardfall in der Rosazeabehandlung bezeichnet, verhindert werden könne. Die Frage nach dem Wirkungseintritt beantwortet der externe Sachverständige dahingehend, dass die überwiegende Zahl der Patienten eine deutliche Besserung erst nach drei Monaten erfahren würde. Der externe Sachverständige weist darauf hin, dass Patienten mit Ophthalmorosazea systemisch mit Doxycyclin behandelt werden müssen. Zur Frage nach einem mutagenen und kanzerogenen Risiko erwidert der externe Sachverständige, dass keine teratogenen Effekte durch Fallmeldungen nach dem Gebrauch von vaginal angewendetem Metronidazol während der Schwangerschaft bekannt geworden seien. Zur Kompetenz der Apotheker zur Erkennung der papulopustulösen Rosazea antwortet der externe Sachverständige, dass eine Aufklärungskampagne für Apotheker zur Erkennung des Krankheitsbildes existiere. Ein Sachverständiger betont, dass eine chronische Erkrankung die Behandlung durch einen Facharzt erfordere. Auf die Frage, ob die topisch anzuwendenden metronidazolhaltigen Arzneimittel mehrheitlich bei dem unter Tyrosinkinaseinhibitoren häufig auftretenden Rosazeaähnlichen Rash oder bei der Rosazea selbst angewendet werden, hat der externe Sachverständige verdeutlicht, dass Metronidazol bei der Rosazea selbst mehrheitlich angewandt werde. Der externe Sachverständige verlässt den Raum. Ein Vertreter des BfArM leitet die weitere Diskussion mit einer Zusammenfassung der BfArM-Stellungnahme ein (siehe Anlage 5). In der folgenden Diskussion der Sachverständigen über Art und Dauer einer Rosazeabehandlung wird wiederholt auf die zwingende Diagnosestellung durch den Arzt sowie die ärztliche Überwachung während des Therapieverlaufs hingewiesen. Ein Sachverständiger macht darauf aufmerksam, dass sich Patienten das rezeptfreie und nicht mehr erstattungsfähige Arzneimittel eventuell für die Behandlung ihrer chronischen Erkrankung nicht mehr leisten könnten. Ein Vertreter des BfArM merkt an, dass die Positionsformulierung des Antragsstellers die Erstdiagnose durch den Arzt nicht abbilde, sondern dass auf die Fachinformation verwiesen werde. Der Wortlaut der Fachinformationen der Arzneimittel mit Zulassungen der gegenseitigen Anerkennung könne nicht von Deutschland festgelegt werden, wenn es nicht federführend im Verfahren sei. Ein Sachverständiger weist darauf hin, dass mit den Triptanen bereits Arzneimittel aus der Verschreibungspflicht entlassen wurden, bei denen auch eine ärztliche Erstdiagnose gefordert wurde. 5

6 Ein Vertreter des BfArM betont, dass die Rosazea keine statische Erkrankung sei, sondern dass sie sich von einem Stadium ins andere verändern und eine Ophthalmorosazea hinzukommen könne. Daher sollte eine ärztliche Überwachung des Patienten erfolgen. Zur Kanzerogenität von Metronidazol wird in der Fachinformation darauf hingewiesen, dass es diesbezügliche Anhaltspunkte bei bestimmten Tierspezies gibt. Eine unkontrollierte Langzeitanwendung beim Patienten sollte also kritisch überdacht werden. Ein Sachverständiger weist darauf hin, dass Tierärzte bei lebensmittelliefernden Tieren Metronidazol aus Gründen des Verbraucherschutzes nicht anwenden dürfen; die Europäische Arzneimittelagentur EMA habe dies damit begründet, dass ein kanzerogenes Potential beim Menschen nicht ausgeschlossen werden könne. Im Anschluss an die Diskussion wird über den Antrag der Firma abgestimmt. Abstimmung: Der Sachverständigen-Ausschuss für Verschreibungspflicht empfiehlt mehrheitlich, den Antrag der Firma auf Entlassung von Metronidazol und seinen Estern - in Zubereitungen zur Anwendung auf der Haut bei papulopustulöser Rosazea (Subtyp II) bei Erwachsenen in Konzentrationen von maximal 0,75 % Metronidazol aus der Verschreibungspflicht nach 48 AMG abzulehnen. TOP 6 Verschiedenes Der Vorsitzende informiert über die Termine der 74. und 75. Sitzung am und am Ein Sachverständiger stellt die Frage zu einem auf der 71. Sitzung gefassten Beschluss zu Dosierungsangaben auf dem Rezept. Dazu teilt ein Vertreter des BMG mit, dass die Neuerung im Rahmen der nächsten AMVV-Änderungsverordnung berücksichtigt werde. Es wird angeregt, einen Berichtspunkt zu AMVV-Änderungen einzuführen. Auf Nachfrage eines Sachverständigen wird zum Stand der Geschäftsordnung berichtet. Ein Sachverständiger erkundigt sich nach dem Sachstand zur Verkaufsabgrenzung von Ulipristal und Levonorgestrel zur Notfallkontrazeption. Von Seiten des BMG- Vertreters wird erklärt, dass der Minister anstrebt den Zustand der Rechtsunsicherheit zu beseitigen. Der Vorsitzende bedankt sich für die inhaltliche und organisatorische Vorbereitung der Sitzung und verabschiedet die Sitzungsteilnehmer. 6

7 Termin der 74. Sitzung: Dienstag, Beginn: Uhr Sitzungsort: Bonn Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3 Anlagen Anlage 1: Anlage 2: Anlage 3: Anlage 4: Anlage 5: Voten und Begründungen zu Positionen, deren Änderung zugestimmt wird (zu TOP 3 und 4) Präsentation zu TOP 3 BfArM Präsentation zu TOP 4 BfArM Präsentation zu TOP 5 externer Sachverständiger Präsentation zu TOP 5 BfArM 7