(Für Kernspintomographie der Mamma und MR-Angiographie bitte gesonderten Antrag verwenden.) Name: Geburtsdatum: Facharzt-Anerkennung als: seit:

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1 Bitte zurücksenden an: Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern Geschäftsbereich Qualitätssicherung Neumühler Straße Schwerin Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß den Bestimmungen zur Kernspintomographie-Vereinbarung (Für Kernspintomographie der Mamma MR-Angiographie bitte gesonderten Antrag verwenden.) Name: Geburtsdatum: Facharzt-Anerkennung als: seit: Privatanschrift Straße: PLZ/Ort: Telefon: Telefax: Praxisanschrift (Bei ermächtigten Ärzten, Anschrift des Krankenhauses) in Einzelpraxis/Gemeinschaftspraxis niedergelassen seit/ab (nicht Zutreffendes bitte streichen) am Krankenhaus ermächtigt seit/ab im MVZ angestellter Arzt/Vertragsarzt seit/ab (Name des MVZ) (nicht Zutreffendes bitte streichen) Nur für Vertragsärzte, die einen angestellten Arzt beschäftigen: Antragstellung erfolgt für mich für den bei mir angestellten Arzt (Name des angestellten Arztes) 1

2 1. Fachliche Voraussetzungen Zum Nachweis meiner fachlichen Qualifikation Zum Nachweis der fachlichen Qualifikation des angestellten Arztes lege ich folgende Unterlagen vor (Originale oder amtlich beglaubigte Kopien): 1.1 Die der (ggf. Teilgbietsbezeichnung) zugre liegende Weiterbildungsordnung beinhaltet die Weiterbildung in der Kernspintomographie (d.h. Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen Fertigkeiten): Als Arzt für Radiologie oder Arzt für Radiologische Diagnostik oder Arzt für Diagnostische Radiologie: Erfahrungen Fertigkeiten in der Kernspintomographie hervorgeht Als Arzt für diagnostische Radiologie, Teilgebiet Kinderradiologie: sowie Teilgebietsbezeichnung Kinderradiologie Erfahrungen Fertigkeiten in der Kernspintomographie hervorgeht Als Arzt für diagnostische Radiologie, Teilgebiet Neuroradiologie: sowie Teilgebietsbezeichnung Neuroradiologie Erfahrungen Fertigkeiten in der Kernspintomographie hervorgeht Als Arzt für Nuklearmedizin Erfahrungen Fertigkeiten in der Kernspintomographie hervorgeht 2

3 1.2 Die der (ggf. Teilgebietsbezeichnung) zugre liegende Weiterbildungsordnung beinhaltet nicht die Weiterbildung in der Kernspintomographie bzw. die Weiterbildung in der Kernspintomographie erfolgte nach der Facharztweiterbildung: Nachweis einer mindestens 24 monatigen ganztägigen Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung; auf diese Tätigkeit kann eine zwölfmonatige ganztägige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung angerechnet werden Als Arzt für Radiologie oder Arzt für Radiologische Diagnostik oder Arzt für Diagnostische Radiologie: Nachweis über selbständige Indikationsstellung, Durchführung Befung von 1000 kernspintomographischen Untersuchungen (Hirn, Rückenmark, Skelett, Gelenke, Abdomen, Becken Thoraxorgane) unter Anleitung Als Arzt für diagnostische Radiologie, Teilgebiet Kinderradiologie: Nachweis über selbständige Indikationsstellung, Durchführung Befung von 200 kernspintomographischen Untersuchungen von Kindern unter Anleitung, davon 100 Untersuchungen des Gehirns des Rückenmarks Als Arzt für diagnostische Radiologie, Teilgebiet Neuroradiologie: Nachweis über selbständige Indikationsstellung, Durchführung Befung von 1000 kernspintomographischen Untersuchungen des Schädels des Spinalkanals unter Anleitung Als Arzt für Nuklearmedizin Nachweis über selbständige Indikationsstellung, Durchführung Befung von 500 kernspintomographischen unter Anleitung Ärzte, welche die Schwerpunktbezeichnung Kinderradiologie oder Neuroradiologie führen, müssen zusätzlich zu den Anforderungen im Gebiet Diagnostische Radiologie weitere Untersuchungszahlen in den jeweiligen Schwerpunkten nachweisen. Untersuchungen bei Kindern oder neuroradiologischen Fragestellungen, die unter Anleitung während der Tätigkeitszeit im Gebiet Diagnostische Radiologie durchgeführt worden sind, können hierbei angerechnet werden. Die Anleitung hat bei einem Arzt stattzufinden, der für die Durchführung der Weiterbildung in der Kernspintomographie nach der Weiterbildungsordnung befugt ist. Ärzte, die ihre fachliche Qualifikation nach 1.2 erworben haben, müssen diese in einem Kolloquium nachweisen. 3

4 Bitte beachten Sie, dass die Zeugnisse von einem zur Weiterbildung befugten Arzt unterzeichnet sein insbesondere folgende Angaben enthalten müssen: Überblick über die Zusammensetzung des Krankengutes der Abteilung, in der die Weiterbildung stattfand; Beschreibung der durchgeführten Untersuchungen angewandten Techniken; Zahl der vom Antragsteller unter Anleitung erbrachten sowie die Zahl der selbständig durchgeführten Untersuchungen diagnostischen Beurteilungen; sowie Beurteilung der Befähigung des Antragstellers zur selbständigen Durchführung von Untersuchungen bestimmter Organe zur selbständigen Anwendung bestimmter Untersuchungstechniken. 2. Apparative Ausstattung Für die Ausführung der beantragten Leistungen benutze ich /mein angestellter Arzt das in beiliegender Gewährleistungserklärung bezeichnete Gerät: Herstellerfirma: Typ: Baujahr: Standort des Gerätes/der Geräte in den Räumen der eigenen Praxis/Medizinischen Versorgungszentrums außerhalb der eigenen Praxis/Medizinischen Versorgungszentrums Anschrift: Eigentümer: Eine Mitnutzergenehmigung des Eigentümers formlos - liegt bei. Bei Standort des Gerätes außerhalb der eigenen Praxis/ MVZ: Die Entfernung/Fahrzeit beträgt: Das Gebot der persönlichen Leistungserbringung erfordert beim Einsatz nichtärztlicher Mitarbeiter zur Durchführung delegierbarer Leistungen die persönliche Anleitung Überwachung der Mitarbeiter durch den Arzt. Das setzt voraus, dass der Arzt in der Praxis bzw. am Ort der Leistungserbringung grsätzlich anwesend ist. Leistungen, die nicht delegierbar sind, werden von mir persönlich oder einem hierfür qualifizierten abgestellten Arzt oder genehmigten Assistenten erbracht. Ich versichere, dass diese Voraussetzungen der persönlichen Leistungserbringung von mir/meinem angestellten Arzt bei der Nutzung der vorgenannten Apparatur erfüllt werden. Ich verpflichte mich, jede Änderung an der gemeldeten Apparatur unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern, Abt. Qualitätssicherung, Neumühler Str. 22, Schwerin, mitzuteilen. 4

5 Hiermit erkläre ich gem. 6 Abs. 4 der Kernspintomographievereinbarung mein Einverständnis zur Durchführung einer Überprüfung durch die Radiologie-Kommission der KV MV der in Betrieb befindlichen Einrichtung, ob diese den Bestimmungen über die Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen der Kernspintomographie entsprechen. Mir ist bekannt, dass sich die Kassenärztliche Vereinigung der Qualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen durch Qualitätsprüfungen im Einzelfall vergewissert. Ort, Datum Stempel Unterschrift des Arztes Gilt nur bei angestellten Ärzten Im MVZ bzw. in einer Praxis Unterschrift des Ärztlichen Leiters des MVZ bzw. anstellenden Arztes der Praxis Unterschrift ausführender, angestellter Arzt 5