Modul: Abdomen/Endokrinologie. - Akutes Abdomen - Leber/Galle - Pankreas/Milz - Magen-Darm-Trakt - Endokrine Diagnostik (heute)

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1 Modul: Abdomen/Endokrinologie - Akutes Abdomen - Leber/Galle - Pankreas/Milz - Magen-Darm-Trakt - Endokrine Diagnostik (heute)

2 Abdomen: Endokrinologie J. Wessling Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster

3 Nebenniere - Funktion Radiologische Differenzierung nicht möglich

4 Radiologische Diagnostik der Nebenniere Typische Indikationen Tumorlokalisation bei endokrinologischen Störungen DD von NN-Tumoren bei onkologischen Patienten Einteilung von Zufallsbefunden (Inzidentalome)

5 Anatomie der Nebennieren CT Normalbefund

6 Anatomie der Nebennieren Rechte Nebenniere dreieckig (3%) linear (9%) linear deltaförmig (36-87%) Linke Nebenniere v- förmig (50-50%) (32%) dreieick (9-40%) v-förmig (9-52%) aus Wegener

7 Normalmaße der Nebenniere links (mm) ± SD rechts (mm) ± SD Schenkellänge Karstaedt 21,5 ± 4,6 22,8 ± 6,3 Montagne 21,5 ± 3,2 22,1 ± 4,6 Heuck 24,3 ± 7,9 26,8 ± 6,4 Schenkeldicke Karstaedt 6,7 ± 1,7 5,1 ± 1,1 Montagne ~ 10 ~ 10 Heuck 5,7 ± 1,2 5,5 ± 1,0

8 Diagnostische Methoden Spiral-Computertomographie ubiquitär verfügbar, kostengünstig Magnetresonanztomographie teurer, keine Strahlenexposition Sonographie ubiquitär, kostengünstig, NN schlecht beurteilbar

9 Bewertungskriterien Lokalisation Begrenzung Größe Morphologie Dichte (Myelolipom/Zyste/Einblutung) KM-Verhalten Funktion

10 Nebennieren: Sonographie Z.n. Op eines Bronchialkarzinoms

11 CT der Nebennieren Indikationen inzidentelle NN-Raumforderungen werden bei CT-Abdomen festgestellt Charakterisierung von NN-RF anhand der Dichte und der KM-Aufnahmecharakteristika Operationsplanung bei NN-Karzinomen

12 MR der Nebennieren Indikationen Charakterisierung inzidenteller NN-Raumforderungen Lokalisation von Phäochromozytomen Operationsplanung bei NN-Karzinomen Patienten mit allergoider KM-Reaktion oder eingeschränkter Nierenfunktion

13 Nebenniere - Signalverhalten im MR ohne Fettsättigung T1 iso- oder hypointens zum Lebergewebe T2 iso- oder hypointens zum Lebergewebe mit Fettsättigung T1 hyperintens zum Lebergewebe T2 hyperintens zum Lebergewebe

14 Normalbefund T2 T1 SPIR

15 Nebenniere - Raumforderungen häufig selten Adenome Hyperplasien Metastasen Phäochromozytome Myelolipome Zysten Blutungen NN-Karzinome

16 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Hintergrund Zunahme der Schnittbilduntersuchungen verbesserte Technik mehr Zufallsbefunde fragliche klinische Relevanz

17 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Klassische Indikationen Tumorlokalisation bei endokrinologischen Auffälligkeiten DD von Nebennierentumoren bei onkologischen Patienten

18 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Problem Beim Inzidentalom wird das Pferd vom Schwanz her aufgezäumt: Erst das Bild und dann die Fragestellung!!! Einordnung von Zufallsbefunden

19 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Aufgaben der Radiologie Artdiagnostische Einordnung Sicherer Ausschluss eines Malignoms Die Methoden, die die Probleme schaffen, lösen sie auch Computertomographie Magnetresonanztomographie

20 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Differentialdiagnosen des Inzidentaloms Maligne Metastase Phäochromozytom Karzinom Neuroblastom Benigne Adenom Angiomyolipom Zyste Blutung

21 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Morpholog. und funktionelle Kriterien CT / MRT maligne versus benigne Malignitätskriterien Grösse (> 3 cm) Einblutung Nekrose Verkalkungen Inhomogene Binnenstruktur starkes Enhancement langsamer wash out Benignitätskriterien Grösse (< 3 cm) Homogene Binnenstruktur glatt begrenzt Dichte < 10 HE Signalabfall out of phase schneller wash out

22 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Untersuchungstechnik CT / MR Spiral CT (Single- oder Multisclice) Schichtdicke 1-3mm Dichtemessung nativ < 10 HE KM-Gabe: delayed scan 15 min nach KM Kriterium: Dichte < 30 HE, schneller wash out MR i.v. KM nicht notwendig Fettnachweis über chemical shift imaging

23 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Rationale: Adenome haben in 70% hohen zytoplasmatischen Fettanteil Differenzierung von Strukturen mit hohem und niedrigem Lipidgehalt CT: Dichtemessung nativ <10 HE MR: chemical shift imaging Hoher Lipidgehalt: Adenom in 98%

24 Adrenales Inzidentalom: Radiologie CT-Densitometrie

25 Differenzierung NN-Metastase vs Adenom: CT-Densitometrie Nativ-CT > 20 HE Malignom 0-20 HE unsicher => MRT < 0 HE Adenom delayed-ct (1 h nach Routine KM-CT) > 30 HE Malignom < 30 HE Adenom McNicholas et al. 1995, Korobkin et al. 1996

26 Adrenales CT: NN Inzidentalom: AdenomRadiologie Dichtewerte unter 10 HE 4 HE

27 CT: NN Metastase BC Adrenales Inzidentalom: Radiologie Dichtewerte über 30 HE 32 HE

28 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Wash Out Rate HE KM venös (70s) - HE KM Spätphase (15 min) HE KM venös (70s) - HE nativ > 60%: wahrscheinlich benigne Ersatzweise: delayed scan < 30 HE. Scatterplot shows the percentage enhancement washout values for lipid-poor aden omas and nonadenomas. Nearly all lipid-poor adenomas could be diagnosed with the 60% threshold Radiology: March 2002 Caoili et al

29 Adrenales Inzidentalom: Radiologie

30 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Rationale der Wasser-Fett Bildgebung Adenome haben meistens einen hohen zytoplasmatischen Fettgehalt Ausgangspunkt: unterschiedliche Resonanzfrequenz der Wasser- und Fettprotonen

31 Adrenales Inzidentalom: Radiologie MR: chemical shift imaging out of phase in phase Wasser Fett Wasser Fett 2,3 ms 2,3 ms (bei 1,5T) 4,6 ms (bei 1,5T)

32 MR: NN Adenom Adrenales Inzidentalom: Radiologie Signalabfall out of phase in phase out of phase

33

34 MR: NN Adenom Adrenales Inzidentalom: Radiologie KM-Anreicherung T1 nativ T1 KM

35 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Zusammenfassung Diagnostische Strategie Mach das Inzidentalom zum Adenom!!! Fettnachweis im Inzidentalom: CT (Dichte nativ) MRT (chemical shift imaging) Nicht fetthaltige Inzidentalome Funktionelle Kriterien (CT: wash out rate > 60%, delayed scan < 30 HE) Morphologische Kriterien

36 Nebennierenadenom glatte Begrenzung homogene Binnenstruktur isointens zur Leber im T1- und T2-Bild mäßiges Enhancement und rasche KM- Elimination bei dynamischen Serien Signalreduktion im Gegenphase-Bild

37 Phäochromozytom glatte Begrenzung typischerweise Blutungen, Nekrosen, Zysten, Verkalkungen hohe Signalintensität im T2-Bild deutliches Enhancement und langsame KM-Elimination bei dynamischen Serien hohe Signalintensität im Gegenphase-Bild

38

39 Phäochromozytom: CT und MR CT: KM Dynamik MR: hyperintens T2

40 Phäochromozytom II

41 Phäochromozytom

42 Adrenales Inzidentalom: CT: Conn-Syndrom Radiologie T1 KM

43 CT bei Conn-Syndrom

44 Myelolipom gut abgrenzbare Kapsel reife Fett- und hämatopoetische Zellen T1 und T2 hyperintens zur Leber Signalabnahme bei Fettsättigung CT-Dichte fettäquivalent (-50 bis -80 HE) deutliches Enhancement der myeloischen Gewebsanteile DD: retroperitoneales Lipom und Liposarkom, renales Angiomyolipom

45 Neuroblastome zweithäufigster abdomineller Tumor im Kindesalter Lokalisation: 50% Nebenniere 25% extraadrenal-intraabdominell Neigung zu Einblutung, Nekrose, zystischer Degeneration, und Verkalkung frühe Metastasierung in Leber, Haut, Knochen DD Wilms-Tumor

46 Neuroblastom T2/FS T1W/GD

47 Neuroblastom II T1W T1W/GD

48 Nebennierenmetastasen CT-Carakteristika tendenziell größer als Adenome unscharfe Begrenzung inhomogene Binnenstruktur Dichte > 10 HE

49 Nebennierenkarzinome CT-Carakteristika > 5 cm zentrale Nekrose Tumorverkalkung Metastasierung (Hepar, LK, Gefäße)

50 Adrenokortikales Karzinom typisch ausgedehnte Raumforderungen T1 hypo-, T2 hyperintens zum Lebergewebe zentrale Einblutung und Nekrose peripheres noduläres Enhancement Verkalkungen

51 Zusammenfassung CT-Abdomen erbringt Zufallsbefunde: = Inzidentalome MDCT zum Nachweis kleiner, funktioneller adrenokortikaler Tumore (Cushing- oder Conn-Syndrom) MRT zur Einordnung raumfordernder NN-Befunde

52 Zusammenfassung Wasser-Fett-Bildgebung (Chemical Shift imaging) zur Unterscheidung von NN-Adenomen und primären oder sekundären Malignomen höherer intrazellulärer Lipidgehalt beim Adenom führt zum Signalabfall in Gegenphase

53 Tri-(Bi)phasisches Pankreas-CT arteriell Pankreasparenchym portalvenös (65 Sek.) (ca Sek.) Bolus tracking oder Testbolus, Schichtdicke 0,75 bis 3 mm

54 Leber

55 Triphasisches Leber-CT spätarteriell (ca. 35 Sek.) portalvenös (65 Sek.) Spätphase (5-10 Minuten)

56 Abdomenübersichtsaufnahme Bewertungskriterien RL LSL Verkalkungen Anordnung der Darmschlingen Luftverteilung Wandverdickungen Retrop. Luft Psoaskonturen Organkonturen freie Luft Spiegel Dünndarm Dickdarm stehende Schlingen Aszites STONES AND BONES MASSES AND GASES

57 Rechtsseitige Oberbauchschmerzen Akute Cholezystitis Leberabszess Spontanruptur Leberneoplasie Herzinfarkt

58 Untersuchungsverfahren Enteroklysma Jejunum Ileum Lumenweite mm 30 mm Wandicke < 2 mm < 2mm Faltendicke 2 mm mm Falten/2.5cm

59 Untersuchungsverfahren Enteroklysma Jejunum Ileum Lumenweite mm 30 mm Wandicke < 2 mm < 2mm Faltendicke 2 mm mm Falten/2.5cm

60 Malabsorption Glutensensitive Sprue im Enteroklysma Dilatation Hypersekretion Fragmentation Segmentation Moulage-Zeichen

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