Alkohol- und Fremdanamnese zur Unterstützung der Diagnosestellung FASD

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1 Neuendorfer Str Berlin FASD Beratung Alkohol- und Fremdanamnese zur Unterstützung der Diagnosestellung FASD Astley, S. Diagnostic Guide for Fetal Alcohol Spectrum Disorders: The 4-Digit Diagnostic Code University of Washington Puplication Services. Übersetzung Anne Reißmann 05/2006. Weitergabe mit freundlicher Genehmigung von Susan Astley Name Vorname... Adresse... Telefonnummer/n.. Geburtsdatum Geburtsgewicht. Geburtsgröße Kopfumfang Geburt in welcher Schwangerschaftswoche?... Fotografien des Gesichts wären sehr hilfreich. Am Besten im Alter zwischen einem und zwölf Jahren auf denen er/sie nicht lächelt. Aktuelle Körpergröße Gewicht. Schule/Arbeitsverhältnis. Ergänzende Informationen zur Eigenanamnese: siehe Diagnostischer Elternfragebogen 1

2 Sorgeberechtigte Name Adresse Telefonnummer/n... Von wem wird/wurde der Fragebogen ausgefüllt? Name Adresse Telefonnummer/n.. ausgefüllt am. Anlass der Vorstellung:... Was sind die vordringlichen Probleme?.... Alkoholkonsum der leiblichen Mutter - vor der Schwangerschaft: durchschnittliche Anzahl alkoholischer Getränke pro Trinksituation höchste Anzahl alkoholischer Getränke pro Trinksituation durchschnittliche Anzahl der Tage pro Woche, an denen Alkohol konsumiert wurde Art der alkoholischen Getränke:.. Wein.. Bier.. Likör... unbekannte.. andere-welche?... - während der Schwangerschaft: durchschnittliche Anzahl alkoholischer Getränke pro Trinksituation höchste Anzahl alkoholischer Getränke pro Trinksituation durchschnittliche Anzahl der Tage pro Woche, an denen Alkohol konsumiert wurde 2

3 Art der alkoholischen Getränke:... Wein.. Bier... Likör... unbekannte... andere-welche?.. In welchem/n Trimester/n konsumierte die leibliche Mutter Alkohol? unklar ja nein unbekannt Ist bekannt, dass die leibliche Mutter jemals ein Alkoholproblem hatte?... Wurde bei der leiblichen Mutter jemals Alkoholabhängigkeit diagnostiziert?... Hat die leibliche Mutter jemals eine Behandlung wegen Alkoholabhängigkeit erhalten?... Falls es keine Angaben zu den oben genannten Punkten gibt, geben Sie bitte jegliche Informationen an, die zur Klärung des Alkoholkonsums während der Schwangerschaft beitragen könnten:.. Was ist/sind die Quelle/n für die Informationen über den Alkoholkonsum der leiblichen Mutter?.. Hat die leibliche Mutter während der Schwangerschaft eine der folgenden Substanzen missbraucht? ja nein vielleicht Art spezifische Drogen nennen Monat(e) Drogen Tabak Medikamente Röntgenstrahlen.. Informationen über die leiblichen Eltern des Kindes Name der leiblichen Mutter Geburtsdatum... Adresse der leiblichen Mutter.. Wann fand er letzte Kontakt zur leiblichen Mutter statt? Bildungsabschluss (letztes vollendetes Schuljahr) 3

4 Alter bei der Geburt des Kindes Sind Lernprobleme der leiblichen Mutter bekannt? Name des leiblichen Vaters Geburtsdatum... Adresse des leiblichen Vaters. Wann fand der letzte Kontakt zum leiblichen Vater statt? Bildungsabschluss (letztes vollendetes Schuljahr) Alter bei der Geburt des Kindes Sind Lernprobleme des leiblichen Vaters bekannt? Medizinische Geschichte der leiblichen Eltern Sind von irgendjemandem in der leiblichen Familie des Patienten folgende Probleme bekannt? leibliche leiblicher Familie Familie Ge- Mutter Vater d. Mutter d. Vaters schwister Alkoholmissbrauch..... Suchterkrankungen..... Nikotinabusus..... Medikamentenmissbrauch/ welche?..... Illegale Drogen..... Geburtsschäden..... Totgeburt..... Angeborene Behinderungen..... Geistige Behinderungen..... andere Entwicklungsstörungen..... Lernbehinderung..... Aufmerksamkeitsdefizit..... Hyperaktivität..... Epilepsie..... Neurologische Erkrankungen

5 leibliche leiblicher Familie Familie Ge- Mutter Vater d. Mutter d. Vaters schwister Kindesmisshandlung..... Sexuelle Misshandlung..... Depression..... Suizid/-versuche..... Psychische Störungen/welche..... Sehprobleme..... Hörprobleme..... Chronische Krankheiten..... Tourette-Syndrom..... Kriminalität..... Genetische Besonderheiten..... weitere..... Schwangerschaften der leiblichen Mutter Bitte geben Sie in zeitlicher Reihenfolge alle Schwangerschaften der leiblichen Mutter an, auch Fehlgeburten und Abtreibungen. Jahr Schwanger- Vorname lebend normal falls nicht normal schaftsdauer des Kindes geboren entwickelt entwickelt, bitte erläutern Schwangerschaft und Geburt des Kindes 1. Gab es Komplikationen während der Schwangerschaft?.. ja.. nein.. unbekannt 5

6 2. Hat die leibliche Mutter Mutterschaftsvorsorge erhalten? 3. Gab es Komplikationen während der Wehen oder Geburt?.. ja.. nein.. unbekannt.. ja.. nein.. unbekannt wenn ja, bitte erläutern:.. 4. zur Geburt:. natürlich. Kaiserschnitt. unbekannt 5. Wo wurde der Patient geboren? Krankenhaus Stadt Bundesland 6. Apgar-Werte:. nach 5 Minuten. nach 10 Minuten 7. Wie viele Tage verbrachte das Kind im Krankenhaus?. 8. Hatte das Kind folgende Probleme während des Krankenhausaufenthaltes? Ja nein unbekannt Fütterprobleme Apnoe /Atemprobleme zusätzliche / künstliche Beatmung notwendig Infektionen Hepatitis Krämpfe Wurde Ihr Kind anderweitig vorgestellt, untersucht oder behandelt? Bitte kreuzen Sie die entsprechenden Felder an Krankengymnastik nach Bobath/Vojta Psychomotorik Logopädie/Sprachtherapie Ergotherapie Frühförderung/Hausfrühförderung Psychologische Therapie Betreuung in Erziehungsberatung Betreuung durch Schulpsychologie Regelmäßige ärztliche Untersuchungen/Behandlungen bei Augenarzt Orthopädie HNO-Arzt andere Fachärzte 6

7 Regelmäßige Behandlung in Krankenhaus/Ambulanz/Polikliniken Behandlung in einer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Behandlung in einem anderen SPZ Nennen sie uns bitte möglichst genau Name und Anschrift der von Ihnen angegebenen Einrichtungen, Ärzte und Therapeuten sowie wenigstens ungefähr den Zeitraum der Betreuung: Name und Anschrift Zeitraum Unterbringungen und Wohnorte Art der Unterbringung Dauer der Alter des Kindes zum (Adoptivfamilie etc.) Unterbringung Zeitpunkt des Einzugs Wie lange lebt das Kind schon bei Ihnen?. Bitte bringen Sie zum nächsten Beratungs-/Diagnostiktermin folgende Unterlagen mit: Portraitfotos des Kindes seit der Geburt bis zu einem Alter von 12 Jahren (ohne Lächeln) medizinische Befunde, die die von Ihnen genannten Probleme dokumentieren alle Schulzeugnisse psychologische Gutachten/Leistungsdiagnostik Entwicklungsdiagnostik einschließlich: motorische Entwicklung (Fein- und Grobmotorik) ergotherapeutische Beurteilungen Stand 08/2012 7