Händedesinfektion: Indikationen erkennen und bewerten

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1 Händedesinfektion: Indikationen erkennen und bewerten Auf der neonatologischen Intensivstation Die Handlungsabfolge in dieser Kasuistik ist nicht als Richtlinie zu verstehen. Es gibt unterschiedliche Vorgehensweisen, je nach Mitarbeiter und Abteilung. Auch wenn die dargestellten Tätigkeiten bei Ihnen anders durchgeführt werden, sollten Sie darüber diskutieren, wie Sie für sich die hygienisch korrekte Vorgehensweise festlegen wollen. Auf einige Punkte möchten wir Sie im Vorfeld bereits hinweisen: Ein kritischer Punkt ist das Ablegen von Materialien auf dem Inkubator. Wir sind aus hygienischer Sicht der Meinung, dass die Oberfläche des Inkubators, welcher nach jeder Schicht desinfizierend gereinigt wird, als keimarm anzusehen ist. Aus kinästhetischen Gesichtspunkten ist allerdings darüber zu diskutieren, ob überhaupt Materialien auf dem Inkubator gelagert werden sollten. Ein weiterer kritischer Aspekt sind die Klappen des Inkubators. Je nachdem, wann die Händedesinfektion in einer Abfolge von Tätigkeiten erfolgt, kann eine Kontamination der Klappen erfolgen. Diese Kontamination könnte eine Grundlage für Transmissionen darstellen. In der hier gezeigten Sequenz werden die Tätigkeiten häufig durch Alarm etc. unterbrochen, was zu mehr Händedesinfektionen führt. Vor allem vor aseptischen Tätigkeiten sollte man überlegen, die Klappen des Inkubators entweder erst zu öffnen und danach eine HD durchzuführen oder zuerst eine HD durchzuführen und anschließend die Klappen mit den Ellenbogen zu öffnen. Hintergrundinformation: Zur direkten Patientenumgebung gehört der Innenraum des Inkubators, die Inkubatorschublade, die Ampel mit Monitor etc. Dabei ist zu beachten, dass bei Patientenwechsel nicht verbrauchte sterile Materialien verworfen werden. Die keimarmen Utensilien werden entsorgt, sonstiges Material desinfiziert, bzw. gereinigt. Der Inkubator wird 1x täglich von innen mit Aqua dest. gereinigt und 1x pro Schicht von außen desinfizierend gereinigt. Es liegt immer ein Tuch über dem Inkubator, damit der Säugling einen geschützten Raum hat. Dieses wird nur an den Ecken berührt, um das Tuch zurückzuschlagen, z.b. bei Tätigkeiten im/am Inkubator. Auch die Klappen werden damit bedeckt! Der Wechsel des Tuches erfolgt täglich. Erläuterungen zu den Folien: Folie 23 Gesundheitspflegerin Frau W. ist heute zuständig für die Versorgung des Babys Theodor.

2 Frau W. betritt das Zimmer, schaut nach den Überwachungsparametern und schreibt die Werte von Theodor in die Patientenkurve. Muss eine HD erfolgen, bevor Frau W. das Zimmer betritt bzw. bevor sie die Werte in die Patientenkurve einträgt? Erläuterung: Hier ist keine HD notwendig. Die Patientenakte gehört nicht zur direkten Patientenumgebung und eine Indikation der HD vor Patientenumgebung gibt es nicht. Folie 24 Frau W. schlägt das Tuch auf dem Inkubator zurück, nimmt die Blutdruckmanschette von der Ampel, öffnet den Inkubator und führt die Manschette und das Kabel hinein. Beide Klappen bleiben geöffnet. Sie legt die Manschette an und misst den Blutdruck, indem sie auf den Monitor auf Start drückt. Muss eine HD erfolgen, bevor Frau W. die Manschette anlegt und den Blutdruck misst. Welche Indikation liegt hier vor? Indikation: Vor Patientenkontakt Erläuterung: Die Indikation zur Händedesinfektion ist gegeben: Vor Patientenkontakt Frau W. betritt die direkte Patientenumgebung, indem sie die Materialien für die Blutdruckmessung vorbereitet. Beim Anlegen der Blutdruckmanschette hat sie direkten Patientenkontakt. Ziel ist hier den Patienten vor der Besiedlung mit Erregern, welche sich temporär auf der Hand der Mitarbeiter befinden, zu schützen. Muss eine HD erfolgen, nachdem Frau W. auf dem Monitor Start gedrückt hat? Erläuterung: Hier ist keine HD notwendig. Frau W. verbleibt in der direkten Patientenumgebung und hat anschließend erneut Patientenkontakt. Die direkte Patientenumgebung ist mit der Flora des Babys kontaminiert. Folie 25 Sie entfernt die Blutdruckmanschette vom Bein und legt sie unten in den Inkubator. Sie schließt die Klappen und begibt sich in die erweiterte Patientenumgebung, um Utensilien für die BGA zu holen. Muss eine HD erfolgen, nachdem Frau W. den Blutdruck gemessen und den Inkubator verschlossen hat, bzw. bevor Frau W. die Utensilien für die BGA richtet? Indikation: Nach Patientenkontakt

3 Erläuterung: Die Indikation zur Händedesinfektion ist gegeben: Nach Patientenkontakt Frau W. hatte direkten Patientenkontakt und verlässt die direkte Patientenumgebung, um die Utensilien für die BGA zu richten. Es sollen keine Erreger des Patienten in die erweiterte Patientenumgebung getragen werden. Folie 26 Frau W. nimmt als erstes keimarme Handschuhe aus der Box, richtet eine Sicherheitslanzette, BGA-Röhrchen, eine 1 ml Spritze, eine Kanüle und eine Ampulle Saccharose und zieht 0,5 ml Saccharose auf. Die Kanüle wird entsorgt. Muss eine HD erfolgen, bevor sie die Utensilien entnimmt? Erläuterung: Hier ist keine HD notwendig. Für das Bereitstellen von Utensilien gibt es keine Indikation nach dem WHO-Modell. Erst dann, wenn die sterilen Verpackungen geöffnet werden, trifft die Indikation Vor aseptischer Tätigkeit zu. Muss denn eine HD erfolgen, bevor sie das Medikament aufzieht? Tätigkeit Das Aufziehen eines Medikamentes mit Hilfe einer sterilen Spritze und Kanüle ist eine aseptische Tätigkeit. Auch wenn die Saccharose oral verabreicht wird, ist das Aufziehen des Medikamentes als aseptische Tätigkeit ansehen. Die 5ml Lösung wurde in der Apotheke hergestellt und sterilisiert und ist 24 Std. bei Zimmertemperatur haltbar. Durch das sterile Anstechen ist es als Multidosenbehältnis verfügbar. Ziel ist es, eine Kontamination des Magen-Darm- Traktes des Kindes mit potentiell pathogenen Erregern zu vermeiden. Folie 27 Sie nimmt die Utensilien sowie die Saccharose-Spritze und legt diese mit dem patientenbezogenen Hautdesinfektionsmittel, welches sich an der Ampel befindet, auf dem Inkubator ab. Sie zieht Handschuhe an, öffnet die Sicherheitslanzette und den sterilen Tupfer und besprüht diesen mit dem Hautdesinfektionsmittel. Danach öffnet sie die Klappen (mit den Ellenbogen) und bringt die Utensilien in den Inkubator und verabreicht Theodor die Saccharose, gibt ihm ggf. einen Nuckel. Saccharose wird hier vor der bevorstehenden Punktion als Sedativum verabreicht. Muss eine HD erfolgen, bevor Frau W. die Handschuhe anzieht? Tätigkeit

4 Das Öffnen steril verpackter Materialien ist eine aseptische Tätigkeit. Deshalb liegt hier eine neue Indikation Vor aseptischer Tätigkeit vor. Frau W. zieht die Handschuhe aus Arbeitsschutzgründen an, um sich vor potentiellen Kontakt mit Blut zu schützen. Kommentar zur Handlungsabfolge Folie 26, 27 und 28: Hier können 4 unabhängige aseptische Tätigkeiten definiert werden: 1. Das Aufziehen der Saccharose 2. Das Öffnen der steril verpackten Materialien 3. Das orale Verabreichen der Saccharose 4. Das Punktieren mit der Lanzette Vor dem Aufziehen der Saccharose ist in jedem Fall eine Händedesinfektion erforderlich, s. Erläuterung Folie 26. Frau W. kommt aus der erweiterten Patientenumgebung (in der dargestellten Handlungsabfolge können wir davon ausgehen, dass ausschließlich mit keimarmen Materialien umgegangen wird) und tritt in die direkte Patientenumgebung, um die Saccharose zu verabreichen. Hier müsste sie eigentlich vor jeder nächsten aseptischen Tätigkeit eine Händedesinfektion durchführen. Die Tätigkeiten in der hier dargestellten Sequenz folgen jedoch unmittelbar aufeinander. Deshalb ist eine relevante Kontamination hier nicht zu erwarten. Darüber hinaus erscheint es nicht praktikabel, hier jedes Mal eine Händedesinfektion durchzuführen. Es ist jedoch wichtig zu wissen, dass diese Handlungen als aseptische Tätigkeiten zu definieren sind. Wird die Handlungsabfolge unterbrochen, oder kommt es in deren Verlauf zu einer relevanten Kontamination, dann muß auf jeden Fall eine erneute Händedesinfektion vor der jeweils nächsten aseptischen Tätigkeit erfolgen. Folie 28 Als erstes desinfiziert sie die Punktionsstelle, sticht mit der Sicherheitslanzette in die Ferse und nimmt das Blut ab. Sie schließt die Inkubatorklappe (mit dem Ellenbogen) und entsorgt die Materialien (Tupfer, Sicherheitslanzette, Hautdesinfektionsmittel), sowie ihren linken Handschuh. Muss erneut eine HD erfolgen, bevor Frau W. die Ferse punktiert? Erläuterung: Hier ist keine erneute HD notwendig, da es beim Verabreichen der Saccharose nicht zum direkten Kontakt mit der Haut oder Mundschleimhaut des Babys kommt. Frau W. hat bereits die Utensilien für die BGA in der linken behandschuhten Hand. Folie 29 Frau W. trägt das Röhrchen mit der rechten noch behandschuhten Hand aus dem offenen Zimmer zum BGA-Gerät. Dort öffnet sie die Klappe des Gerätes, versieht das Röhrchen mit einem Konnektor. Sie drückt auf den Knopf, wählt das Programm an und startet das Gerät. Der Name des Babys wird eingescannt, das Röhrchen entsorgt. Jetzt zieht sie ihren zweiten Handschuh aus und geht zurück ins offene Patientenzimmer. Wann erfolgt hier eine Händedesinfektion und mit welcher Indikation?

5 Nachdem Sie ihren zweiten Handschuh ausgezogen hat. Indikation: Nach Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien Erläuterung: Die Indikation zur Händedesinfektion ist gegeben: Nach Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien. Da Frau W. weiterhin mit Blut Kontakt hat, lässt sie den rechten Handschuh an und führt die Messung am BGA-Gerät durch. Nach dem Ausziehen des Handschuhs muss eine HD erfolgen. Kommentar zu Folie 29 Die hier vorgestellte Handlung mit einem Handschuh ist die Vorgehensweise auf dieser Station und keine Vorgabe oder Richtlinie. In Abhängigkeit von den Routinen in Ihrer Abteilung sollten Sie gemeinsam mit den Mitarbeitern die hygienisch korrekte Vorgehensweise diskutieren. Folie 30 Zurück im Patientenzimmer nimmt Frau W. eine neue Windel aus dem Schubfach des Inkubators, aus der Pflegeschale das Thermometer, sowie eine Mullkompresse, die sie mit warmem Wasser benetzt und legt diese auf die Ablage der Ampel. Sie nimmt sich Handschuhe aus der Box, zieht sie an und öffnet den Inkubator. Dann wechselt Sie die Windel, dabei misst sie anal die Körpertemperatur. Wann muss eine Händedesinfektion erfolgen und mit welcher Indikation? Vor der Entnahme der Handschuhe aus der Box Indikation: Vor Patientenkontakt Erläuterung: Die Indikation zur Händedesinfektion ist gegeben: Vor Patientenkontakt Frau W. hat nach dem Anziehen der Handschuhe direkten Patientenkontakt. Folie 31 Die gewechselte Windel wird vor der Fußendklappe des Inkubators abgelegt. Sie schließt die Klappen, öffnet die Fußendklappe, entnimmt die Windel und wiegt diese. Anschließend entsorgt sie die Windel mit den Handschuhen. Wann muss eine HD erfolgen und mit welcher Indikation? Nach dem Ausziehen der Handschuhe Indikation: Nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material Erläuterung: Die Indikation zur Händedesinfektion ist gegeben: Nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material Frau W. hatte Kontakt mit der gewechselten Windel, welche mit potentiell infektiösem Material kontaminiert ist. Auch wenn sie dabei Handschuhe trägt (Selbstschutz) besteht die Gefahr, dass die Hände nach dem Ausziehen der Handschuhe trotzdem kontaminiert sind.

6 Folie 32 Sie kehrt zum Inkubator zurück, nimmt das Thermometer aus der Klappe am Fußende des Inkubators und desinfiziert es. Anschließend trägt sie die Werte in die Patientenakte (erweiterte Patientenumgebung) ein. Muss eine HD erfolgen, bevor sie die Werte in die Patientenakte einträgt? Indikation: Nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material Erläuterung: Die Indikation zur Händedesinfektion ist gegeben: Nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material Sie fasst das Thermometer an, welches ebenfalls mit potentiell infektiösem Material verunreinigt ist und verlässt dann die direkte Patientenumgebung. Hier besteht die Gefahr, dass die Erreger in die erweiterte Patientenumgebung getragen werden. Folie 33 Nun möchte Frau W. die Utensilien für die Absaugung des Mund-Rachenraumes vorbereiten. Dafür nimmt sie eine 2 ml Spritze, zieht NaCl 0,9% aus der Einmalampulle auf und legt die Spritze auf die Ablage der Ampel. Danach nimmt sie Handschuhe aus der Box, aus der Pflegeschale eine kleine Ampulle Aqua dest., einen Tupfer sowie Panthenol-Salbe. Sie zieht die Handschuhe an. Danach nimmt sie den Absaugkatheter und verbindet diesen mit dem Absaugschlauch, sie stellt das Absauggerät an, führt den Katheter durch die Inkubatorklappe und saugt zuerst den Mund-Rachenraum und die Nase ab (offenes System). Anschließend führt sie die Lippenpflege durch. Wann muss eine HD erfolgen? 1. Bevor die 2 ml Spritze mit NaCl 0,9% aufgezogen wird. 2. Bevor sie die Handschuhe anzieht. Tätigkeit Vor dem Zusammensuchen der Utensilien ist keine HD notwenig. Das Aufziehen von NaCl ist eine aseptische Tätigkeit vor der eine HD erfolgen muss. Danach erfolgt das Absaugen des Mund-Rachenraumes (Kontakt mit Schleimhaut). Da das Absaugen eine neue aseptische Tätigkeit ist, muss hier vor dem Anziehen der Handschuhe erneut eine HD erfolgen. Damit soll der Eintrag von potentiell pathogenen Erregern in sterile / primär nicht besiedelte Körperbereiche verhindert werden. Kommentar zur Handlungsabfolge Folie 33 Frau W. kommt aus der erweiterten Patientenumgebung (in der dargestellten Handlungsabfolge können wir davon ausgehen, dass ausschließlich mit keimarmen Materialien umgegangen wird) und tritt in die direkte Patientenumgebung ein um den Mund-Rachenraum abzusaugen. Hier müsste sie eigentlich eine erneute Händedesinfektion durchführen, da das Absaugen eine aseptische Tätigkeit darstellt.

7 Da die Tätigkeiten in der hier dargestellten Handlungsabfolge unmittelbar aufeinander folgen, ist eine relevante Kontamination nicht zu erwarten. Darüber hinaus erscheint es nicht praktikabel, hier in jedem Falle eine Händedesinfektion durchzuführen. Es ist jedoch wichtig zu wissen, dass diese Handlungen als aseptische Tätigkeiten zu definieren sind. Wird die Handlungsabfolge unterbrochen, oder kommt es in deren Verlauf zu einer relevanten Kontamination, dann muß auf jeden Fall eine erneute Händedesinfektion vor der jeweils nächsten aseptischen Tätigkeit erfolgen. Folie 34 Frau W. diskonnektiert den Katheter und entsorgt ihn, den Absaugschlauch hängt sie an der dafür vorgesehenen Halterung auf. Sie zieht jetzt die Handschuhe aus. Danach führt Frau W. ohne Handschuhe die Trachealabsaugung über das geschlossene Absaugsystem durch, indem sie den Absaugschlauch nimmt und anschließt. Sie konnektiert die 2 ml Spritze zum Durchspülen und saugt ab. Wann muss eine HD erfolgen? Welche Indikationen treffen wir hier an? Nach dem Ausziehen der Handschuhe Indikation: Nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material = Erläuterung: Wir haben hier zwei unmittelbar aufeinanderfolgende Indikationen, welche nur eine Händedesinfektion erfordern: Nach Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien und Vor aseptischer Tätigkeit. Frau W. zieht die Handschuhe aus, nachdem sie vorher Kontakt zu potentiell infektiösem Material hatte. Sie will anschließend über das geschlossene Absaugsystem tracheal absaugen. Hier soll verhindert werden, dass Erreger aus dem Mund-Rachenraum auf das geschlossene Absaugsystem gelangen. Darüber hinaus soll verhindert werden, dass die Spritze zum Durchspülen des geschlossenen Absaugsystems bereits kontaminiert ist, bevor sie konnektiert wird. Folie 35 Nach erfolgter Absaugung wird der Katheter mit der zuvor aufgezogenen NaCl 0,9%- Spritze durchgespült. Frau W. entsorgt die Spritze und hängt den Schlauch wieder in die Halterung. Sie bleibt in der direkten Patientenumgebung. Muss eine HD erfolgen, nachdem sie den Schlauch in der Halterung fixiert hat. Da Frau W. in der direkten Patientenumgebung bleibt und danach wieder Patientenkontakt hat, ist keine erneute HD notwendig. In der direkten Patientenumgebung befinden sich die Erreger von Theodor. Folie 36 Anschließend wird Theodor in Rückenlage positioniert. Danach verlässt Frau W. die direkte Patientenumgebung, um die Mahlzeit vorzubereiten.

8 Muss eine HD erfolgen, bevor der Säugling gelagert wird? Frau W. verbleibt in der direkten Patientenumgebung. Deshalb ist hier eine HD vor Patientenkontakt nicht notwendig. Muss eine HD erfolgen, nachdem Frau W. den Säugling gelagert hat? Indikation: Nach Patientenkontakt Erläuterung: Die Indikation zur Händedesinfektion ist gegeben: Nach Patientenkontakt Da Frau W. anschließend die direkte Patientenumgebung verlässt, um die Utensilien vorzubereiten, ist hier eine HD notwendig. Es soll verhindert werden, dass Erreger von Theodor in die erweiterte Patientenumgebung getragen werden. Folie 37 Sie geht zu den Pflegeutensilien, nimmt die orale Medikation und fügt diese in die 20 ml Spritze mit Milch aus dem Flaschenwärmer, wobei sie vorher den Kolben löst und danach wieder zusammen setzt. Frau W. geht zum Inkubator. Muss eine HD erfolgen, bevor Frau W. das Medikament hinzufügt? Tätigkeit. Frau W. fügt das Medikament der Milch in der Spritze zu. Das Verbreichen von Nahrung beim Neonaten ist eine aseptische Tätigkeit. Der Eintrag von potentiell pathogenen Erregern in nicht besiedelte Bereiche soll verhindert werden, auch wenn die Nahrung als nicht steril angesehen werden kann. Folie 38 Frau W. besprenkelt zwei Watteträger mit etwas Milch aus der Spritze und führt damit die Mundpflege durch. Sie überprüft die Lage der Magensonde, aspiriert mit der 2ml Spritze und entsorgt diese gleich. Danach verabreicht sie die Nahrung in Etappen, dabei verbleibt die Spritze an der Magensonde. Muss eine HD erfolgen, bevor Frau W. die Nahrung verabreicht? Tätigkeit. Frau W. verabreicht die Nahrung über die Magensonde, Konnektion mit einem Device. Der Eintrag von fremden Erregern in nicht besiedelte Bereiche soll verhindert werden, auch wenn die Nahrung als nicht steril angesehen werden kann.

9 Folie 39 Sie schließt den Inkubator und schreibt den Pflegebericht in die Patientenakte. Muss eine HD erfolgen, nachdem Frau W. die Nahrung verabreicht hat? Indikation: Nach Patientenkontakt Erläuterung: Die Indikation zur Händedesinfektion ist gegeben: Nach Patientenkontakt. Frau W. hatte durch das Verabreichen der Nahrung Patientenkontakt. Danach verlässt sie die direkte Patientenumgebung, um den Bericht in die Akte einzutragen. Es soll verhindert werden, dass Erreger von Theodor in die erweiterte Patientenumgebung gelangen.