Bilanz nach 6 Monaten Pflege- Weiterentwicklungsgesetz - aus Sicht des MDK

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Helmuth Bruhn
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1 Bilanz nach 6 Monaten Pflege- Weiterentwicklungsgesetz - aus Sicht des MDK Dr. Peter Pick Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) Pflege 2009 vom Januar in Berlin 1 1

2 Gliederung 1. Einführung 1. Begutachtungen von Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz 1. Begutachtung von Pflegebedürftigkeit 4. MDK-Qualitätsprüfungen 5. Transparenz der Prüfergebnisse 6. Fazit 2 2

3 Neuregelungen des Pflege-WG - Begutachtung von Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ( 45a, 45b, 87b) - Feststellung und Einschränkung der Alltagskompetenz zu einer der beiden Leistungsstufen im ambulanten Bereich - Feststellung der Einschränkung der Alltagskompetenz und damit der Personen, für die ein Vergütungszuschlag für zusätzliche Betreuung und Aktivierung im Pflegeheim gezahlt wird - Leistungsanspruch gilt auch für Pflegebedürftige ohne Pflegestufe 3 3

4 Umsetzung I - Feststellung auf Basis des derzeitigen PEA- Assessments Grundbetrag von 100,- bei Betreuungsbedarf bei 2 Items aus festgelegten Bereichen erhöhter Betrag von 200,- bei Betreuungsbedarf bei 1 zusätzlichen Item aus festgelegten Bereichen - Übergangsregelung ermöglicht vereinfachte Zuordnung zum PEA-Personenkreis alle Altfälle sind zum 1. Juli 2008 von den Pflegekassen in Leistungsstufe 1 eingestuft Anträge auf den erhöhten Betrag können anhand des PEA-Assessments ohne Begutachtung 4 entschieden werden 4

5 Umsetzung II - der PEA-Personenkreis kann im stationären Bereich anhand vorliegender Gutachten oder anderer Unterlagen entschieden werden - ansonsten ist der MDK einzuschalten, der ein Gutachten nach Aktenlage oder nach Begutachtung im häuslichen Umfeld erstellt 5 5

6 Erfahrungen - die in der Begutachtungs-Richtlinie festgelegte Abgrenzung des Personenkreises und der beiden Leistungsstufen hat sich als sachgerecht und praktikabel herausgestellt - die Übergangsregelung wird zur Festlegung des Personenkreises genutzt; der MDK wird bei der Beurteilung der Altfälle kaum eingeschaltet - bei Anträgen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit wird bei ca. 30% der Antragsteller im ambulanten Bereich und bei ca. 47% der Antragsteller im stationären Bereich das Merkmal PEA zuerkannt - die PEA-Fälle im ambulanten Bereich verteilen sich in etwa gleichen Teilen auf die beiden Leistungsstufen 6 6

7 Begutachtungen des MDK Trend PEA * Anteil PEA Pflegestufe ambulant stationär nicht pflegebedürftig 14 % 20 % Stufe I 25 % 35 % Stufe II 37 % 52 % Stufe III 50 % 65 % insgesamt 27 % 47 % Verhältnis PEA 1 zu PEA 2 59% : 41% * vorläufige Zahlen, 2. Halbjahr

8 Neuregelungen des Pflege-WG - Begutachtung von Pflegebedürftigen ( 18 PfWG) - Verkürzung der Begutachtungsfristen /Bearbeitungsfristen - Krankenhaus und Reha 1 Woche - Hospiz und ambulante palliative Versorgung 1 Woche - Pflegezeit 2 Wochen - alle anderen Begutachtungen 5 Wochen - Begutachtung von Kindern durch besonders geschulte Gutachter - Gesundheits- /Kinderkrankenpfleger/in - Kinderärztin/-arzt 8 8

9 Erfahrungen - Absprache zwischen Pflegekassen und den MDK in den Ländern zu Bearbeitungsfristen - weitere Optimierung der Arbeitsprozesse im MDK und Einstellung zusätzlicher Gutachter - erledigte Gutachten gegenüber 2007 angestiegen - Zahl der Gutachtenaufträge ebenfalls angestiegen - MDK haben weitere Kinderärzte und Kinderkrankenpfleger eingestellt 9 9

10 Begutachtung des MDK Trend Erledigungen Erledigte Begutachtungen Monatsdurchschnitte * 2. Halbjahr Veränderung ambulant % stationär % * vorläufige Zahlen, 2. Halbjahr

11 Neuregelungen des Pflege-WG - MDK Qualitätsprüfung ( 114 PfWG) - Prüfungen aller Pflegeeinrichtungen durch den MDK bis zum ; ab 2011 jährliche Prüfung aller Einrichtungen - Einführung einer Regelprüfung in Abgrenzung von der Anlass- und Wiederholungsprüfung - bei Vorlage anerkannter Zertifizierungsverfahren ist der Prüfumfang des MDK zu verringern, jedoch ist die Ergebnisqualität in jedem Fall zu prüfen - Qualitätsprüfungen zukünftig grundsätzlich unangemeldet 11 11

12 Erfahrungen / Zukunft - MDK erhält bereits zusätzliche Prüfaufträge, insbesondere bei ambulanten Pflegediensten - MDK stellt sich für Erhöhung der Prüfquoten in den Jahren 2008, 2009 und 2010 auf - Ausgestaltung der Regelprüfung ist in Vorbereitung und wird das Prüfinstrument verschlanken - unangemeldete Prüfungen werden umgesetzt, trotz praktischer Schwierigkeiten 12 12

13 Neuregelungen des Pflege-WG - Transparenz der Prüfergebnisse ( 115 PfWG) - Veröffentlichung der einrichtungsbezogenen MDK-Prüfergebnisse und anderer gleichwertiger Ergebnisse in laienverständlicher Form - Festlegung der Kriterien der Veröffentlichung durch Spitzenverband Bund der Pflegekassen, überörtliche Sozialhilfeträger und kommunale Spitzenverbände gemeinsam mit den Leistungserbringerverbänden unter Beteiligung des MDS - Sicherstellung der Veröffentlichung durch die Landesverbände der Pflegekassen 13 13

14 Eckpunkte Transparenzkonzept GKV- Spitzenverband / MDS - zentrale Grundlage der Berichterstattung sind die MDK- Prüfergebnisse; über andere Prüfergebnisse kann ergänzend informiert werden - Darstellung und Bewertung in einer Gesamtbewertung, Bereichsbewertung und der Einzelkriterien - Bewertung nach dem Notensystem, unterlegt durch die Ampelfarben - Einzelkriterien sind dem MDK-Prüfkonzept entnommen (systematische Auswahl) - vorsichtige Berücksichtigung der Zufriedenheitsbefragungen 14 14

15 Eckpunkte des Transparenzkonzeptes Leistungserbringer - Grundlage der Berichterstattung sind die MDK- Prüfergebnisse, Heimaufsichtsprüfungen, Zertifizierungen und interne Prüfungen - Darstellung und Bewertung in einer Bereichsbewertung, der Einzelkriterien: Ablehnung einer Gesamtbewertung - Bewertung nach einem Punktsystem (0-9-Skala), bewusste Vermeidung bekannter Systeme ( z.b. Ampel, Note) - Einzelkriterien sind dem MDK-Prüfkonzept, Zertifizierungssystemen und anderen Prüfkonzepten entnommen (fragenbezogene Auswahl) - hohe Gewichtung der Zufriedenheitsbefragungen 15 15

16 16 16

17 Bewertung Bewertung in drei Ebenen: Gesamtergebnis Qualitätsbereiche Qualitätskriterien Ergebnisberechnung und Darstellung mit: Notensystem (sehr gut mangelhaft) 17 17

18 Notenzuordnung Bezeichnung der Note Skalenwert sehr gut (1 1,4) 8,7-10 gut (1,5 2,4) 7,3 - < 8,7 befriedigend (2,5 3,4) 5,9 - < 7,3 ausreichend (3,5 4,4) 4,5 - < 5,9 mangelhaft (4,5 5,0) 0 - < 4,

19 Qualitätsbereiche 1. Pflege und medizinische Versorgung (35 Kriterien) 2. Umgang mit demenzkranken und anderen gerontopsychiatrisch veränderten Bewohnern (10 Kriterien) 3. Soziale Betreuung und Alltagsgestaltung (10 Kriterien) 4. Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene (9 Kriterien) 1. Bewohnerbefragung (18 Kriterien) Gesamtergebnis 19 19

20 Detailinformationen Beispiele 1. Pflege und medizinische Versorgung Note Ist bei Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt nachvollziehbar? (MDK 15.1b) gut (2,1) Ist der Umgang mit Medikamenten sachgerecht (MDK 15.3) sehr gut (1,0) Wird das individuelle Dekubitusrisiko erfasst? (MDK 16.1b) sehr gut (1.0) Werden erforderliche Maßnahmen bei Einschränkungen in der selbständigen Nahrungsversorgung durchgeführt? (MDK 16.8g) gut (2,1) 1. Umgang mit demenzkranken und anderen gerontopsychiatrisch beeinträchtigten Bewohnern Werden dem Bewohner geeignete Angebote gemacht, z.b. zur Bewegung, Kommunikation, Wahrnehmung? (MDK 16e, f, g) Wird das Wohlbefinden ermittelt, dokumentiert und werden daraus Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet? (-neu-) Note ausreichend (4,5) befriedigend (3,4) 20 20

21 Detailinformationen Beispiele 1. Soziale Betreuung und Alltagsgestaltung Note Sind die Angebote auf die Struktur der Bewohner ausgerichtet? (MDK 10.2) Gibt es ein Angebot zur Sterbebegleitung auf der Basis eines Konzeptes? (neu in Anlehnung an BIVA) sehr gut (1,0) sehr gut (1,0) 1. Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene Ist die Gestaltung der Bewohnerzimmer z.b. mit eigenen Möbeln, persönlichen Gegenständen und Erinnerungstücken sowie die Entscheidung über ihre Platzierung möglich (MDK 2.2a, b) Ist die Darbietung von Speisen und Getränken an den individuellen Fähigkeiten der Bewohner orientiert? (MDK 9.2 e, f) Note sehr gut (1,0) mangelhaft (5,0) 1. Bewohnerbefragung Note Sind die Mitarbeiter höflich und freundlich? (MDK 12.1) sehr gut (1,0) Sind Sie mit den Essenszeiten zufrieden? (MDK 12.8) gut (1,7) 21 21

22 Fazit - Umsetzung im MDK gut angelaufen - MDK-Begutachtungen begründen neue Leistungsansprüche, insbesondere für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz - neue Regelungen zu MDK-Qualitätsprüfungen und Transparenz sind in Vorbereitung und werden zeitnah umgesetzt 22 22

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