Pflegefachperson Gesuch um Bewilligung der selbstständigen Berufsausübung. 1. Grund des Gesuchs / der Mutation

Transkript

1 Kanton Zürich Gesundheitsdirektion Pflegefachperson Gesuch um Bewilligung der selbstständigen Berufsausübung März 2013 Gesundheitsdirektion Kanton Zürich Kantonsärztlicher Dienst Stampfenbachstrasse Zürich Telefon Erläuterungen zur Gesuchseinreichung entnehmen Sie bitte dem Merkblatt zur selbstständigen Berufsausübung. Weitere wichtige Informationen finden Sie im «Leitfaden über die bewilligungspflichtigen nichtuniversitären Medizinalberufe im Kanton Zürich» ( 1. Grund des Gesuchs / der Mutation Bitte Zutreffendes ankreuzen: Was ist auszufüllen? Beilagen Erstmalige Erteilung der selbstständigen Berufsausübung im Kanton Zürich - Vollständig ausgefülltes Gesuchsformular - Sämtliche zutreffenden Unterlagen gemäss Anhang 1 Ordentliche Bewilligungserneuerung nach 10 Jahren - Ziffer 2.2 Wohnadresse - Ziffer 3 Angaben zur Berufstätigkeit Bewilligungserneuerung bei Alter 70 plus (für 3 Jahre) - Ziffer 2.2 Wohnadresse - Ziffer 3 Angaben zur Berufstätigkeit - ärztliches Zeugnis im Original; Zeugnisformular kann unter kantonsarzt.sekretariat@ gd.zh.ch bestellt werden. Änderung der persönlichen Angaben (Name, Bürgerort, Staatsangehörigkeit) - Kopie Dokument, welches die Änderungen (Name, Bürgerort, Staatsangehörigkeit) belegt Änderung der Praxis- oder Wohnadresse - Ziffer 2.2 resp. 3.2

2 2/5 2. Angaben zur Person 2.1 Personalien Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht m / w Staatsangehörigkeit Bürgerort(e)/Kanton (bei Ausländern: Geburtsort/-land) Geburtsname AHV-Nr. 2.2 Wohnadresse Strasse Postleitzahl/Ort/Land Telefon Privat Telefon Mobil 2.3 Berufsdiplom Ausstellende Stelle/Ort/Staat Ausstellungsdatum 3. Angaben zur selbstständigen Berufstätigkeit Ort der geplanten Tätigkeit im Kanton Zürich Strasse Postleitzahl/Ort Zusatzbezeichnung Telefon Telefax Verbindliches Datum der Tätigkeitsaufnahme Selbstständige Berufstätigkeit oder Leiter/-in Pflege in einer Spitex-Institution

3 3/5 4. Angaben zur bisherigen Berufstätigkeit Frühere selbstständige Berufstätigkeit als Pflegefachperson? Ja Nein Wenn ja, wann und wo? 5. Bestätigung Ort und Datum: Unterschrift:......

4 4/5 Anhang 1: Beilagen zum Gesuch Berufsdiplom allfälliger Bestätigungsnachweis zur Führung eines HF-Titels SRK-Registrierung Vollständig ausgefülltes Formular über die bisherige berufliche Tätigkeit samt entsprechenden Arbeitszeugnissen Handlungsfähigkeitszeugnis* (bei Wohnsitz in CH) Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister (Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter )** Bei Zuzug aus dem Ausland: Strafregisterauszug des früheren Wohnsitz- oder Aufenthaltsstaats Formular Anhang 2 Zeugnisse in Kopie Bei früherer selbstständiger Tätigkeit in einem od. mehreren anderen Kanton(en) / Staat(en): Berufsausübungsbewilligung(en) eines od. mehrerer anderer Kantone/Staaten Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) der zuständigen Gesundheitsbehörde(n) Kopie Original oder amtlich beglaubigte Kopie * Bei Vorlage einer gültigen Berufsausübungsbewilligung und einer aktuellen Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) kann auf die Einreichung eines Handlungsfähigkeitszeugnisses verzichtet werden, das Berufsdiplom, ein allfälliger Berechtigungsnachweis zur Führung eines HF-Titels und/oder ein allfälliger Anerkennungsausweis des SRK müssen dann nur in einfacher Kopie eingereicht werden. **Falls Sie den Strafregisterauszug in elektronischer Form bestellt haben, müssen Sie uns diesen in Fotokopie und zur Durchführung der Validierung zusätzlich im pdf-format inkl. Zugangscode an die -Adresse kantonsarzt.sekretariat@gd.zh.ch einreichen.

5 5/5 Anhang 2 Bisherige berufliche Tätigkeit (selbstständige und unselbstständige Tätigkeit) Name Vorname Geburtsdatum 1) Arbeitgeber 2) Arbeitgeber 3) Arbeitgeber 4) Arbeitgeber 5) Arbeitgeber 6) Arbeitgeber 7) Arbeitgeber Der/die Unterzeichnende bestätigt, diese Aufstellung vollständig und wahrheitsgemäss ausgefüllt zu haben. Ort und Datum: Unterschrift: