Geschäftsführung. An die Vorstände. der Mitgliedsunternehmen. 31. Juli Krankenversicherung durch EU-/EWR-Dienstleister

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1 Geschäftsführung Verband der Privaten Krankenversicherung e.v. PKV-Verband Postfach Köln An die Vorstände der Mitgliedsunternehmen Postfach Köln Gustav-Heinemann-Ufer 74 c Köln Telefon (0221) Telefax (0221) konstanze.meyer@pkv.de 31. Juli /1/3 My/th Krankenversicherung durch EU-/EWR-Dienstleister PKV-Extranet/VIS TH Sehr geehrte Damen und Herren, verschiedene Vermittler haben sich darauf spezialisiert, an Personen mit Wohnsitz in Deutschland ausländische Krankenversicherungsverträge zu vermitteln, die von EU-/EWR-Dienstleistern mit Sitz im Ausland angeboten werden. Diese Verträge werden in der Regel nach Art der Schadenversicherung kalkuliert, es wird keine Alterungsrückstellung aufgebaut. Die Vermittler werben zum Teil damit, dass mit diesen Verträgen die Pflicht zur Versicherung gemäß 193 Abs. 3 VVG in Deutschland erfüllt werden könne. Vermittler wenden sich in letzter Zeit vermehrt an die Mitgliedsunternehmen und begehren unter Bezugnahme auf den Kontrahierungszwang nach 23 Abs. 2 i.v.m. 110 SGB XI die Aufnahme in die Pflegepflichtversicherung von Personen, an die zuvor eine entsprechende europäische Krankenversicherung vermittelt wurde. Neben dem möglichen Kontrahierungszwang in der Pflegepflichtversicherung hat die Frage, ob mit diesen europäischen Krankenversicherungen die Pflicht zur Versicherung nach 193 Abs. 3 VVG erfüllt werden kann, noch weitere Auswirkungen: Nach 193 Abs. 4 VVG ist für Zeiten der Nichtversicherung ein Prämienzuschlag zu entrichten. Kehren Versicherungsnehmer von einem EU-/EWR-Dienstleister in die PKV zurück, stellt sich die Frage, ob der Prämienzuschlag geschuldet wird. Nach 205 Abs. 6 VVG kann der Versicherungsnehmer einen Versicherungsvertrag, mit dem die Pflicht zur Versicherung erfüllt wird, nur dann kündigen, wenn er nachweist, dass er ohne Unterbrechung bei einem anderen Versicherer mit einem Vertrag versichert ist, der dieser Pflicht genügt. Es stellt sich somit die Frage, ob die Kündigung ver

2 - 2 - bunden mit dem Nachversicherungsnachweis von einem EU-/EWR-Dienstleister wirksam ist. Nach 197 Abs. 2 VVG wird Personen, die aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversicherung ausgeschieden sind, die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Es stellt sich die Frage, ob dies auch für die zurückgelegte Versicherungszeit bei einem EU- /EWR-Dienstleister gilt. Die Verbandsgeschäftsführung hat die Thematik auch mit der BaFin erörtert. Die BaFin vertritt die Auffassung, dass die Frage, ob der bei einem EU-/EWR-Dienstleister abgeschlossene Krankenversicherungsvertrag der Pflicht zur Versicherung nach 193 Abs. 3 VVG genügt mit der Folge, dass ein Kontrahierungszwang in der Pflegepflichtversicherung gegeben ist, im Einzelfall vom Unternehmen zu prüfen ist. Für diese Einzelfallprüfung muss der aufnahmewillige Interessent dem Versicherer seine Vertragsunterlagen des EU-/EWR-Dienstleisters über die Krankenversicherung zur Verfügung stellen. Für die Einzelfallprüfung sind nach Auffassung der Verbandsgeschäftsführung die folgenden Gesichtspunkte maßgeblich: 1. Keine Ausschnittsdeckung In 193 Abs. 3 S. 1 VVG wird der Mindestumfang festgelegt, den der Versicherungsvertrag erfüllen muss, um der Pflicht zur Versicherung zu genügen: die Krankheitskostenversicherung muss mindestens die Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfassen, die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung müssen auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich Euro begrenzt sein. Nach diesem Sinn und Zweck und dem systematischen Zusammenhang mit 192 Abs. 1 VVG reicht dabei eine reine formale Deckung der in 193 Abs. 3 VVG genannten Leistungsbereiche nicht aus. Zumindest wird erforderlich sein, dass der in 192 Abs. 1 VVG umrissene Vertragszweck erfüllt wird. Der Versicherungsschutz darf sich nicht auf die Behandlung bestimmter Krankheiten beschränken oder medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen bestimmter Krankheiten ausschließen oder grundsätzlich einschränken. Nach Vertragsschluss auftretende Krankheiten müssen in den Krankenversicherungsschutz einbezogen werden. Nach diesen Maßstäben genügen dem Verband bekannte Krankenversicherungsverträge, die bei EU-/EWR-Dienstleistern abgeschlossen wurden, diesen Voraussetzungen nicht. Leistungen werden teilweise, z.b. im ambulanten Bereich, auf Jahreshöchstleistungen beschränkt, insbesondere kostenträchtige Krankheitsbilder werden aus dem Versicherungsschutz herausgenommen, etwa HIV, Allergien, ambulante und stationäre Psychotherapie oder Routineverfahren und - 3 -

3 - 3 - palliative Behandlung eines chronischen Zustandes. Damit wird die Pflicht zur Versicherung mit diesen Verträgen nicht erfüllt, denn durch die verschiedenen Leistungsausschlüsse bleibt vom Vertrag nicht der Mindestumfang bestehen, den der Gesetzgeber vorgesehen hat, um zu verhindern, dass die Betroffenen letztlich auf steuerfinanzierte staatliche Leistungen zurückgreifen müssen. 2. Keine substitutive Krankenversicherung 193 Abs. 3 VVG bezieht sich nach Sinn und Zweck sowie systematisch auf eine substitutive Private Krankenversicherung. Dies ergibt sich aus der vom Gesetzgeber vorgenommenen Zuordnung jeder Person entweder zur GKV oder zur PKV. Personen, die der PKV zugeordnet werden, sollen nach dem Willen des Gesetzgebers einen Versicherungsschutz erhalten, der zu dem Versicherungsschutz der GKV als gleichwertig gilt und diesen somit ersetzen kann. Diese Anforderungen erfüllt nur eine substitutive Krankenversicherung. Sie ist gesetzlich definiert als Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann ( 12 Abs. 1 VAG, 195 Abs. 1 VVG). Die substitutive Krankenversicherung muss danach im Inland nach Art der Lebensversicherung betrieben werden, wobei u.a. die Alterungsrückstellung nach 341f des Handelsgesetzbuchs zu bilden ist ( 12 Abs. 1 Nr. 2 VAG). Im Versicherungsvertrag muss das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherungsunternehmens ausgeschlossen sein ( 12 Abs. 1 Nr. 3 VAG). Diesen Anforderungen genügen zumindest die dem Verband bekannten Verträge von EU- /EWR-Dienstleistern ebenfalls nicht. Diesen ist zu entnehmen, dass der Versicherer jederzeit kündigen kann, wenn der Versicherte durch falsche Angaben oder Verschleierungen irregeführt hat, nicht in höchstem Maße nach Treu und Glauben handelt oder es versäumt, die Prämie zu zahlen. Des Weiteren ist die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenversicherungsschutz ersetzen kann, gemäß 195 Abs. 1 VVG grundsätzlich unbefristet. Die europäischen Krankenversicherungsverträge sind dagegen regelmäßig auf ein Jahr befristet, ohne dass die Voraussetzungen des 195 Abs. 2 und 3 VVG vorliegen. 3. Nichtbeachtung von aufsichtsrechtlichen Anforderungen Für Versicherer aus der EU und aus dem EWR gilt das Herkunftslandprinzip in der harmonisierten Versicherungsaufsicht in der Europäischen Union. Die Dritte Schadenrichtlinie sieht eine einheitliche, europaweit gültige Zulassung zum Geschäftsbetrieb durch die Herkunftslandbehörde vor. Die gemäß dem Single-License-Prinzip von der Herkunftslandbehörde erteilte Zulassung zum Geschäftsbetrieb für das Erstversicherungsgeschäft ist in sämtlichen Mitglied- und Vertragsstaaten gültig. Sie gestattet dem Versicherer, den grenzüberschreitenden Betrieb des Versicherungsgeschäfts sowohl im Niederlassungs- als auch im Dienstleistungsverkehr. Für die Versicherer aus dem EU/EWR-Ausland, deren Produkte über Makler in Deutschland vermittelt werden, gilt daher, dass sie keine eigene Zulassung der deutschen Aufsicht bedürfen, wenn sie - 4 -

4 - 4 - im Besitz einer Zulassung durch ihre Herkunftslandbehörde sind und das sog. Notifikationsverfahren bei der BaFin durchlaufen haben. Das Notifikationsverfahren für Erstversicherer für eine Tätigkeit aus dem EU-/EWR-Ausland ist in 110a VAG geregelt. Danach darf die substitutive Krankenversicherung nur nach bestimmten Anforderungen betrieben werden, insbesondere müssen die in Deutschland angebotenen Krankenversicherungsverträge nach Art der Lebensversicherung, also mit einer Alterungsrückstellung kalkuliert sein ( 110a Abs. 4 Nr. 2 i.v.m. 12 Abs. 1 VAG). Diese Voraussetzung wird durch die bei einem EU/EWR-Dienstleister abgeschlossenen Krankenversicherungsverträge, die ohne Alterungsrückstellung kalkuliert werden, nicht erfüllt. 4. Verträge sind unwirksam Die geschilderten Verträge bei den EU-/EWR-Dienstleistern erfüllen auch unabhängig von den oben gemachten Ausführungen die Pflicht zur Versicherung nach 193 Abs. 3 Satz 1 VVG nicht, da sie hierzu nicht geeignet und unwirksam sind: Nach Artikel 46 c EGBGB unterliegt ein über die Pflichtversicherung abgeschlossener Vertrag deutschem Recht, wenn die gesetzliche Verpflichtung zu seinem Abschluss auf deutschem Recht beruht. Die private Krankenversicherung zur Erfüllung der Versicherungspflicht nach 193 Abs. 3 VVG ist seit dem 1. Januar 2009 eine Pflichtversicherung in diesem Sinne. Verträge zur Erfüllung der Pflicht zur Versicherung müssen daher nach deutschem Rechts abgeschlossen werden. Dies ist bei den europäischen Krankenversicherungsverträgen nicht der Fall. Die von Art. 46c EGBGB geforderte Anwendung des deutschen Rechts auf die Verträge führt zu deren Unwirksamkeit. Alle dem deutschem Recht widersprechenden Regelungen des Vertrages sind nach 208 VVG unwirksam. Da nicht anzunehmen ist, dass der Versicherungsnehmer und der ausländische Versicherer den Versicherungsvertrag auch ohne die unwirksamen Regelungen abgeschlossen hätten, ist der gesamte Versicherungsvertrag nach 139 BGB nichtig. Er ist auch daher nicht geeignet, die Pflicht zur Versicherung zu erfüllen. 5. Kein Kontrahierungszwang in der PPV Erfüllen die Verträge nach den vorgenannten Gesichtspunkten nicht die Pflicht zur Versicherung, besteht kein Kontrahierungszwang in der Pflegepflichtversicherung. Die Voraussetzungen von 23 Abs. 1 S Alt., Abs. 2 SGB XI sind nicht erfüllt. Des Weiteren besteht auch kein Kontrahierungszwang nach 23 Abs. 1 S Alt., Abs. 2 SGB XI. Die in 23 Abs. 1 SGB XI vorgesehene erste Alternative, die an die private Absicherung der allgemeinen Krankenhausleistungen anknüpft, hat der Gesetzgeber beibehalten, weil nach 193 Abs. 3 S. 3 VVG vor dem 1. April 2007 vereinbarte Krankheitskostenversicherungs

5 - 5 - verträge den Anforderungen des 193 Abs. 3 S. 1 VVG genügen und weiterhin die Pflicht zur privaten Pflegepflichtversicherung begründen sollen. Es wurde insoweit also eine Regelung für die sog. Alterverträge getroffen. Sie gilt nicht für die nach dem Stichtag neu abgeschlossenen Krankenversicherungsverträge bei einem EU-/EWR-Dienstleister. Für Rückfragen stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Dr: Florian Reuther Geschäftsführer Konstanze Meyer, LL.M. Referentin