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6 Explorativer Fragebogen für Salmonella Enteritidis Häufung 2014 Bitte vor Beginn der Befragung ausfüllen: Datum: / / Az. des Falles: Name des Interviewers: Name des Befragten: Telefonnummer des Befragten: / Erkrankungsdatum des zu befragenden Falles: / / (Wenn asymptomatisch, nicht befragen!) Alter des Falles zum Zeitpunkt der Erkrankung: hre Bitte lesen Sie vor: Guten Tag, mein Name ist (WIE OBEN) und ich rufe vom (GESUNDHEITSAMT XY) an. Weil wir in den vergangenen Wochen/Monaten eine Zunahme von Salmonellen-Infektionen eines bestimmten Typs (Typ Enteritidis) verzeichnen, und Sie/Ihr Kind eine der betroffenen Personen sind, möchten wir mit Ihnen gerne eine standardisierte Befragung durchführen. Das Ziel der Befragung ist es, Hinweise auf die mögliche Infektionsursache dieser Erkrankungshäufung zu gewinnen. (Evtl. als Türöffner : Nachfrage ob es Person besser geht).wären Sie mit einer telefonischen Befragung einverstanden Das Gespräch würde etwa eine halbe Stunde dauern? * => wenn nein, Gespräch beenden und nur dieses Deckblatt weiterreichen *Wenn ja: Schön. Passt es Ihnen jetzt gleich, oder soll ich zu einem späteren Termin noch einmal anrufen? Alternativtermin: Vom GA auszufüllen: Lysotypisierung des Isolats Wurde eine lysotypisierung der Probe des Patienten am NRZ in Wernigerode veranlasst? JA NEIN 1 / 6

7 Bitte lesen Sie vor: Ich möchte die Befragung so gestalten, dass ich Ihnen zuerst ein paar allgemeine Fragen stelle über ihre Person und die Symptome, die Sie hatten, dann im Detail auf die in Frage kommende Zeit-Periode eingehen, in der Sie sich am wahrscheinlichsten infiziert haben, und zuletzt eine Reihe von standardisierten Fragen stellen, wo es im wesentlichen, aber nicht ausschließlich, um die Lebensmittel geht, die Sie /Ihr Kind üblicherweise bzw. auch in den 7 Tagen vor Ihrer Erkrankung gegessen haben. Persönliche Angaben 1. Bitte nennen Sie mir Monat und hr, in dem Sie geboren sind: / BITTE TRAGEN SIE DAS GESCHLECHT DES/DER BEFRAGTEN EIN: männl. weibl. Klinische Angaben 2. Hatten Sie im Rahmen Ihrer Salmonellenerkrankung folgende Symptome/Krankheitszeichen: SYMPTOME: Weiß nicht - Übelkeit? - Erbrechen? - Durchfall? (3 oder mehr ungeformte Stühle innerhalb 24h) - Fieber (> 38,0 o C)? - Gliederschmerzen? - Bauchschmerzen (krampfartig)? - Andere Symptome? * *Falls : Welche? 3. Wie lange haben die Symptome angedauert? Tage Symptome dauern noch an 4. Wann hat Ihr Durchfall begonnen (erstes Krankheitssymptom, falls kein Durchfall) => Angaben mit SurvNet vergleichen! Datum: / / (Survnet: / / ) morgens/vormittags mittags/nachmittags abends/nachts 5. Waren Sie wegen dieser Symptome stationär im Krankenhaus? ja* nein *Falls : Wie lange? Tage *Falls : Aufnahmedatum im Krankenhaus immer noch im Krankenhaus Datum: / / 6. Haben Sie von Ihrem behandelnden Arzt für diese Symptome Medikamente verschrieben bekommen? 2 / 6

8 ja* nein weiß nicht *Falls : Auch ein Antibiotikum? Weiß nicht 7. Waren Sie (Ihr Kind) in den 7 Tagen vor Erkrankungsbeginn aufgrund anderer Beschwerden als der Salmonellenerkrankung in ärztlicher Behandlung? ja* nein weiß nicht *Falls : Weshalb: 8. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente zum Magenschutz ein, wie z.b. Magensäurehemmer (nicht mit vorlesen: Beispiele sind Omeprazol, Pantoprazol, Ranitidin, Nexium)? ja nein weiß nicht Angaben zum Haushalt 9. Wie viele Personen leben außer Ihnen in Ihrem Haushalt, und sind Kinder <18 hren darunter? Personen außer dem/r Befragten, davon Kinder < 18 hren 10. Hatte irgendjemand in Ihrem Haushalt Durchfall in den 7 Tagen vor Ihrem Erkrankungsbeginn (/Erkrankungsbeginn Ihres Kindes)? ja* nein weiß nicht Falls ja: Wer? 11. Sind Sie berufstätig? ja* nein *Falls : Welchen Beruf üben Sie aus? *Falls : Pendeln sie hierzu in einen anderen Ort? Wenn ja, welcher: *Falls : Gehen Sie dabei auch mit Lebensmitteln um? ja nein *Falls : Gehen Sie dabei mit Eiern oder Eiprodukten um? 12. Geben Sie bitte die Postleitzahl ihres Wohnortes an: 3 / 6

9 13. Wurden im Zeitraum 6 bis 72 Stunden vor Erkrankungsbeginn folgende Ei oder Eiprodukte konsumiert/hergestellt (zuhause oder außer Haus)? Produkt Verzehr/Herstellung im oben angegebenen Zeitraum Von welcher Marke / Sorte? Wo gekauft? Datum des Verzehrs/Herstellung Gekochte Eier, Spiegeleier, Rühreier Soßen mit Eiern (z.b. bei Spaghetti Carbonara, Hollandaise) Quiche Mayonnaise Eierpfannkuchen, Crepes Süßspeisen mit rohen Eiern (z. B. Tiramisu, Zabaione, Mousse au Chocolat, Speiseeis) Roher Kuchenteig mit Eiern Sonstige Eiprodukte 4 / 6

10 14. Haben Sie im Zeitraum 6-72 Stunden vor Erkrankungsbeginn außer Haus gegessen oder Essen von außerhalb bezogen. Wenn ja, bitte in Tabelle spezifizieren: Gastronomiebetrieb (Name, Adresse,...) Datum des Besuchs Was wurde verzehrt? Wurden Eier oder Eiprodukte verzehrt? Produkt: Produkt: Produkt: Produkt: 5 / 6

11 15. Fällt Ihnen sonst noch etwas ein, das ich nicht abgefragt habe, von dem Sie meinen, dass es von Interesse sein könnte? Bitte lesen Sie vor: So, das wär s. Wie ich Ihnen anfangs sagte, sind wir im Moment in einem Stadium der Untersuchung, wo wir versuchen, Hinweise zu finden, wie dieser Ausbruch zustande gekommen sein könnte. Abschließend möchte Sie fragen, ob wir Sie noch einmal kontaktieren dürften, wenn wir neue Hinweise auf die Infektionsursache haben bzw. noch ein paar Rückfragen haben. In diesen Fällen würde das Gespräch natürlich deutlich kürzer sein. ja nein weiß nicht Falls Ihnen noch etwas einfällt, was wichtig gewesen sein könnte, möchte ich Ihnen gern noch meine Telefonnummer hinterlassen. Sie lautet (bitte Telefon-Nr. angeben). Haben Sie vielen Dank für Ihre Mitarbeit. Platz für Bemerkungen: 6 / 6