Augsburger Hospiz- und Palliativversorgung e.v. 1. Augsburger Hospiz- und Palliativgespräch Palliative Care nur noch auf Krankenschein?

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1 Augsburger Hospiz- und Palliativversorgung e.v. 1. Augsburger Hospiz- und Palliativgespräch Palliative Care nur noch auf Krankenschein? am 28. November die Sicht der gesetzlichen Krankenkassen Olaf Miklis AOK Bayern - Die Gesundheitskasse 0

2 - die Sicht der gesetzlichen Krankenkassen A) Humanitärer Anspruch an Palliative Care B) Grundlagen der Allgemeinen und Spezialisierten Palliativversorgung C) Palliative Care und Versorgungslage in Bayern D) Problempunkte E) Ausblick 1

3 A) Humanitärer Anspruch an Palliative Care Palliative Care WHO Palliative Care ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Menschen und ihrer Familien, welche sich im Erleben und der Auseinandersetzung einer unheilbaren, fortschreitenden Krankheit befinden. Dies soll erfolgen - durch Prävention und Linderung von Leiden, - durch eine frühzeitige Identifikation, - durch tadellose Einschätzung und Linderung von Schmerzen, - durch Linderung von anderen belastenden Ereignissen physischer, psychischer, sozialer, kultureller und spiritueller Aspekte. 2

4 A) Humanitärer Anspruch an Palliative Care Palliative Care bedeutet: - Exzellente Schmerztherapie - Exzellente Symptomkontrolle - Kompetenz in wichtigen Fragen der Kommunikation und Ethik - Akzeptanz des Sterbens - Integration der psychischen, sozialen und seelsorgerischen Bedürfnisse - sich nicht auf die letzte Lebensphase zu beschränken 3

5 B) Rechtliche Grundlagen der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung: - 28 SGB V Ärztliche Behandlung - 37 SGB V Häusliche Krankenpflege - 31 SGB V Arznei- und Verbandmittel - 32 SGB V Heilmittel - 33 SGB V Hilfsmittel - 39a Abs. 2 SGB V Förderung ambulanter Hospizdienste 4

6 B) Rechtliche Grundlagen der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung: Die Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung (90 %): - Symptomkontrolle und -linderung - Palliativmed.- und/oder palliativpflegerische Leistungen oder Maßnahmen - eingeschränkt Koordination - eingeschränkt Ruf-, Notfall- und Kriseninterventionsbereitschaft - eingeschränkt Fallbesprechungen und Dokumentation - eingeschränkt Qualitätsmanagement, Qualitätssicherung - eingeschränkt Psychosoziale Unterstützung 5

7 B) Rechtliche Grundlagen der ambulanten Palliativversorgung: Rahmenvereinbarung nach 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit vom , 09 i. d. F. vom Ziel: Verbesserung der Lebensqualität. Sterbenden Menschen ein möglichst würdevolles und selbstbestimmtes Leben bis zum Ende ermöglichen: Begleitung sterbender Menschen sowie deren Angehörige/Bezugspersonen Wünsche und Bedürfnisse stehen im Zentrum der ambulanten Hospizarbeit - soll die mit dem Krankheitsprozess verbundenen Leiden lindern - soll helfen, die Konfrontation mit dem Sterben verarbeiten - soll bei der Überwindung bestehender Kommunikationsschwierigkeiten unterstützen - Hilfe bei Auseinandersetzung mit dem Lebenssinn und Glaubensfragen - Palliativpflegerische Beratung 6

8 B) Rechtliche Grundlagen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung: - 37b SGB V - 132d SGB V - Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss nach 37b SGB V (SAPV-RL) - Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen nach 132d SGB V vom SAPV-Mustervertrag über die Erbringung von SAPV gemäß 132 d i. V. m. 37 b SGB V im Freistaat Bayern Integriert verpflichtend geförderte ambulante Hospizdienste in die SAPV- Versorgung 7

9 B) Rechtliche Grundlagen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung: spezialisierte Ambulante Palliativversorgung g (10 %): - spezialisierte palliativmed.- und/oder palliativpflegerische Leistungen oder Maßnahmen - spezialisierter Behandlungsplan, Krisenmanagement, Bedarfsinterventionen - Ruf-, Notfall- und Kriseninterventionsbereitschaft rund um die Uhr - Spezialisierte Beratung der betreuenden Leistungserbringer - Organisation regelmäßiger Fallbesprechungen - Dokumentieren und Evaluieren der wesentlichen Maßnahmen - Kooperationsverträge - Fort- und Weiterbildung - Qualitätsmanagement, Qualitätssicherung 8

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11 C) Palliative Care und allgemeine palliative Versorgungslage in Bayern - Palliative-Care-fortgebildete Haus- und Fachärzte - 40 ambulant tätige Mediziner mit der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin - Knapp 1800 Ambulante Pflegedienste mit i. d. R. geschulten Palliativkräften - ca. 190 Pflegekräfte verfügen über eine Palliative-Care-Weiterbildung - ca. 140 ambulante Hospizdienste, davon 65 im Jahr 2009 nach dem 39 a SGB V geförderte (ca ehrenamtliche Hospizhelfer absolvieren pro Jahr rund Sterbebegleitungen) - im Aufbau begriffene und bestehende Netzwerke zur Verbesserung der Versorgung Schwerstkranker und Sterbender 10

12 C) Palliative i Care und spezialisierte i Palliativversorgungslage i l in Bayern - 3 Verträge mit Trägern von PCTs für Erwachsene in Vertrag mit dem Träger eines PPCTs für Kinder und Jugendliche in Mehrere Träger von PCTs mit substantiierten Anträgen und der Aussicht auf Vertragsschluss in

13 D) Problempunkte 1. Abgrenzung AAPV - SAPV 2. Flächendeckende Versorgung mit AAPV und SAPV 3. Doppelanträge für die selbe Region 4. Finanzierung von SAPV 5. Vergütungsgestaltung SAPV 12

14 D) Problempunkte 1. Abgrenzung AAPV - SAPV - Analyse und Definition durch Fachleute - Erfahrungen aus der Praxis - Dokumentation/ Evaluation Befristung der SAPV-Verträge 13

15 D) Problempunkte 2. Flächendeckende Versorgung mit SAPV - Richtwert für ein PCT: mit 8 Vollzeitstellen für Einwohner - regional unterschiedlicher Versorgungsbedarf - Indikatoren für die Versorgungsbedarf können insbesondere sein: ~ die regionale Siedlungsstruktur ~ die Altersstruktur ~ epidemiologisch relevante Erkrankungen sowie ~ die demografische Entwicklung - Schwankungen der Parameter können geringfügige Auswirkungen auf die Größe des PCT haben. 14

16 D) Problempunkte 2. Flächendeckende Versorgung mit SAPV regionale Siedlungsstruktur Schwaben 15

17 D) Problempunkte 2. Flächendeckende Versorgung mit spezialisierter ambulanter pädiatrischer Palliativversorgung (SAPPV) Ziel: 6 SAPPV-Teams 16

18 D) Problempunkte 2. Flächendeckende Versorgung mit SAPV - Implementierung - hohe Qualifikationsanforderungen fehlende Palliativmediziner - Gefahr der Verschiebung von Fachkräften aus der AAPV in die SAPV - finanzielle Unsicherheit der Teammitglieder bei Neu-Implementierung des PCT - fehlender Träger für ein PCT - zögerliche Akzeptanz der Vertragsärzte - lange Fahr-/ Einsatzzeiten des PCTs in ländlichen Regionen 17

19 D) Problempunkte 2. Flächendeckende Versorgung mit SAPV - Lösungsansätze - Qualifizierung von Fachkräften schafft Ressourcen an Manpower - Langsames Wachsen der flächendeckenden Versorgung verhindert Ausbluten der AAPV - Finanzielles Risiko künftig kalkulierbarer wegen PCT-Erfahrungen - Regelmäßige Berichterstattung der Kassen an das BMG können zu Maßnahmen und/ oder Neubewertung der SAPV führen - Erfahrungen/Kommunikation sowie Ergebnisse aus Evaluation und wissenschaftliche Begleitung führen zu Vertrauen und Akzeptanz 18

20 D) Problempunkte 3. Doppelanträge für die selbe Region - SAPV-Verträge, soweit für eine bedarfsgerechte Versorgung notwendig - Vermeidet Überangebot bzw. Doppelstrukturen - Hebt die Spezialisierung hervor und wirkt Vorbehalten entgegen -Begünstigt g die Wirtschaftlichkeit der zugelassenen Anbieter - Unterstreicht die gesetzliche Verpflichtung der Krankenkassen zur sparsamen und wirtschaftlichen Mittelverwendung Bisherige Erfahrungen: Hinweise an die Antragsteller führten zur Zusammenlegung der Planungen 19

21 D) Problempunkte - 4. Finanzierung von SAPV 20

22 D) Problempunkte 4. Finanzierung - Spannungsfeld zwischen Kosten und der gesetzlichen Vorgabe für die Krankenkassen der wirtschaftlichen Mittelverwendung - die Krankenkassen zahlen die SAPV-Leistung - Risiko der Anschubfinanzierung liegt beim Träger - die Fallzahlen über die Inanspruchnahme von SAPV sind schwer prognostizierbar 21

23 D) Problempunkte 4. Finanzierung mögliche Unterstützung - Kenntnis der Mitglieder des Palliativnetzwerkes über Inhalt und Ziel der SAPV - Wirtschaftliche Mittelverwendung - Förderprogramme für Existenzgründer - Fördergelder aus Stiftungsmittel 22

24 D) Problempunkte 5. Vergütungsgestaltung SAPV Einflussgrößen: - Kostenstruktur und Höhe der Personal- und Sachkosten/ laufender PCT-Betrieb - Zahl der angenommenen Beratungen/ Koordinationen/ Teil-/ Vollversorgungen - Wahl der Vergütungsart und der Vergütungsstruktur - Gewichtung der Vergütungen zueinander innerhalb der gewählten Vergütungsstruktur deshalb: Individuelle Verhandlungen 23

25 D) Problempunkte 5. Vergütungsgestaltung SAPV Planspiel Vergütungsart: Pauschale Monat/ Quartal/ Vertragszeitraum Vergütungsstruktur: a) Vergütung für telefonische Beratung b) Vergütung für Koordination der Versorgung je betreuten Palliativpatient c) Vergütung für additiv unterstützende Teilversorgung oder Vollversorgung nach einschl. Beratung und Koordination (daneben kann für denselben Fall keine Pauschale nach a) oder b) abgerechnet werden) je betreuten Palliativpatient d) Vergütung abgegebene Leistungen kassenseits abgelehnter Erstverordnungen e) Vergütung ärztlicher Leistungserbringung in stationären Hospizen 24

26 E) Ausblick - SAPV - Versorgungsverträge mit Trägern von PCTs werden weiterhin mit dem Ziel einer flächendeckenden Versorgung in Bayern geschlossen - Aufbau von pädiatrischen Palliative Care Teams nach dem Konzept für die Palliativversorgung von Kindern und Jugendlichen in Bayern vom Sept Qualitätsanforderungen werden grundsätzlich nicht angetastet - Erforderlichenfalls zeitlich befristete Übergangsregelungen - Weiterentwicklung des Verständnisses für die SAPV mit Wirkung auf die Praxis - Politisches Interesse und Engagement 25

27 E) Ausblick AAPV - Palliativmedizinische Kenntnisnachweise sind mittlerweile Approbationsvoraussetzung und die Palliativmedizin soll auch im Rahmen der ärztlichen Weiterbildung stärker akzentuiert werden (KVB) - Auf- bzw. Ausbau der örtlichen Netzwerke für die Palliativversorgung - Anpassung der ambulanten Versorgungsstrukturen und -prozesse an die Bedürfnisse von Sterbenden - Konzept der Expertengruppe beim StMUG zur Qualifizierung in Palliative Care - Arbeitsgruppe des Expertenkreises beim StMUG zur Erstellung eines Rahmenkonzeptes für die amb. und stat. Palliativversorgung - Leistungserbringer und Krankenkassen passen palliative Leistungspositionen und deren Vergütung an 26

28 Verbandsportrait