PATIENTENFRAGEBOGEN ZUR REHABILITATION

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1 Holsing Vital * Brunnenallee 3* Preussisch Oldendorf - Tel.: PATIENTENFRAGEBOGEN ZUR REHABILITATION Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir möchten Sie bitten, diesen Patientenfragebogen auszufüllen und zu Ihrem Aufnahmegespräch in Holsing Vital mitzubringen. Der Bogen wird Ihnen und Ihrem Stationsarzt das Aufnahmegespräch erleichtern. Sofern Sie ärztliche Berichte und schriftliche Befunde zu Ihrer Erkrankung besitzen, sollten Sie diese oder entsprechende Fotokopien zusätzlich mitbringen. Name: Vorname: Geb.: Wohnort: Strasse: Tel.-Nr.: Angehörige: Tel.-Nr.: Welche Krankenkasse haben Sie: Ort: Strasse: Haben Sie eine private Zusatzversicherung? Wenn ja möchten Sie Chefarztbehandlung? ja nein Haben Sie eine Krankenhaustagegeldversicherung? ja nein Waren Sie schon einmal bei uns stationär im Hause? ja nein 1. Vorgeschichte: 1.1 Initiative zur Rehabilitation. Reha-Initiative eigener Wunsch geschickt worden von Durch wen ist diese Rehabilitation angeregt worden: Wer hat den Antrag ausgefüllt: 1.2 Erkrankungen in der Familie: Mutter: Vater: Geschwister: 1.3 Eigene medizinische Vorgeschichte: Schwere Erkrankungen/Operationen/Behandlungen (z.b Blinddarmoperation, seit 1995 Bluthochdruck, seit 1997 Diabetes mit Insulin behandelt): Vorerkrankungen und Verlauf: Unfälle und Operationen (sind Restbeschwerden übrig geblieben?): Bisherige Untersuchungen (z.b. Röntgen, Untersuchungen durch einen Facharzt) und Behandlung: - 1 -

2 1.4 Bisherige Rehamaßnahmen: Bitte geben Sie den Zeitraum, den Ort und den Grund an: hatte die Rehabilitationsmaßnahme Erfolg ja nein anschließend: Reha-Sport ja nein Funktionstraining ja nein Krankengymnastik, IRENA ja nein 1.5 Vegetative Anamnese: Größe: cm Gewicht: kg Appetit: normal vermehrt vermindert Durst: normal vermehrt vermindert Stuhlgang: unauffällig Durchfall ( x/tag, seit ) Verstopfung ( x/woche) benutzen Sie regelmäßig Abführmittel: nein ja; wie oft: Präparat: Wasserlassen: unauffällig nachts ( x) ungewollter Urinabgang bei Stress bei starkem Harndrang Schlaf: ungestört Einschlafstörung seit Durchschlafstörung seit Weswegen? Schmerzen Innerer Unruhe Sonstiges Benutzen Sie Schlafmittel nein ja, Präparat: wie oft: Schnarchen/Atemaussetzer nein ja Nachtschweiß nein ja, seit 1.6 Risikofaktoren Bluthochdruck seit: Diabetes mellitus seit: Fettstoffwechselstörung/ Cholesterin Medikation (Präparat): Medikation (Präparat): Insulin Tabletten Diät Medikation (Präparat) Übergewicht Bewegungsmangel Extremsport mangelnde Erholung Stress familiäre Belastung Alkoholkonsum: nein ja gelegentlich täglich berufliche Belastung Nikotin, insgesamt über Jahre seit bis, Anzahl: Zig/Tag eingestellt: ja nein 1.7 Allergien Sind bei Ihnen Allergien bekannt? keine gegenüber Medikamenten, wenn ja gegen welche: gegenüber folgenden Stoffen: Heuschnupfen - 2 -

3 1.8 Unverträglichkeiten Sind bei Ihnen Unverträglichkeiten bekannt? keine gegenüber Medikamenten, wenn ja gegen welche: gegenüber folgenden Stoffen: 2. Beschwerden 2.1 Welche Beschwerden haben Sie derzeit? Welche aktuellen Beschwerden haben Sie und seit wann? Sind die Beschwerden belastungsabhängig oder ständig da? Sind die Schmerzen dumpf, stechend, ziehend, brennend, pulsierend, schneidend? Stärke der Schmerzen: Weitere Beschwerden Welche Beschwerden bestehen seit längerem: Ergeben sich durch die Beschwerden Einschränkungen in Ihrer Aktivität? keine wesentlichen, ich kann den Haushalt selbständig führen folgende Tätigkeiten im Alltag, am Arbeitsplatz oder in der Freizeit sind nicht mehr möglich (was und warum): Glauben Sie, dass Ihre Beschwerden durch Stress oder andere psychische Belastungen verstärkt werden? 2.3 Sind sie über Ihre Erkrankung und deren Verlauf informiert worden: - 3 -

4 3 Therapie / Behandelnde Ärzte 3.1 Aktuelle Medikation Medikamentenname Dosis (mg) morgens mittags abends zur Nacht seit wann 3.2 Spritzen / Schmerzinfusionen nein ja 3.4 Sonstige Therapien Werden bei Ihnen aktuell regelmäßig andere therapeutische Maßnahmen durchgeführt? keine Krankengymnastik x/woche, seit Fango x/woche, seit Elektrotherapie x/woche, seit Bäder x/woche, seit Massage x/woche, seit Akupunktur x/woche, seit Rückenschule x/woche, seit Sonstiges x/woche, seit Chirotherapie x/woche, seit Therapieerfolg: anhaltend vorübergehend ohne Erfolg Hilfsmittel: keine Handstock Gehstützen rechts links Bandage Schiene Schuhtechnik Andere Hilfsmittel: 3.5 Behandelnde Ärzte: Fachrichtung Name Str./Nr. PLZ Wohnort Telefon-Nr.: Hausarzt: Orthopäde: Unfallchirurg: Neurochirurg: Neurologe: - 4 -

5 4. Sozialanamnese Familienstand: ledig verheiratet verwitwet seit geschieden seit Kinderzahl: Alter: im Haushalt lebend: Probleme im privaten Umfeld (z.b. Belastungen in der Familie durch Pflege von Angehörigen): Freizeit (Bewegung / Hobby / Sport): keine Sport / Gymnastik Wandern Fahrradfahren Schwimmen Aktivitäten des täglichen Lebens: uneingeschränkt möglich Fremdhilfe beim An- und Ausziehen Fremdhilfe bei Toilettenbenutzung Fremdhilfe bei Haushaltsführung Weitere Unterstützung durch Angehörige, Freunde, Haushaltshilfe, Nachbarn bei: Pflegestufe Pflegedienst Hausbesuche x/tag Essen auf Rädern Selbständige Haushaltsführung Wohnung ebenerdig über Treppen erreichbar mit Fahrstuhl erreichbar Schwerbehindertenausweis nein ja, GdB,Merkzeichen beantragt Laufende Sozialleistungsanträge: keine Rentenantrag geplant Rentenantrag gestellt (wann?) Rentenantrag abgelehnt (wann?) Wiederspruch eingelegt (wann?) Umschulung 5. Arbeitsplatz und Beruf: Erwerbsstatus: Altersrente seit erwerbstätig, bei Anreise: arbeitsfähig arbeitsunfähig/krank geschrieben seit arbeitslos, bei Anreise: arbeitsfähig arbeitsunfähig/krank geschrieben seit nicht erwerbstätig: Hausfrau Vorruhestand in Ausbildung Erwerbsminderungsrente: unbefristet befristet von bis Erwerbsunfähigkeitsrente: unbefristet befristet von bis Arbeitsunfähigkeitszeiten in den letzten 12 Monaten: Derzeitige finanzielle Absicherung: Krankengeld Lohnfortzahlung Arbeitslosengeld Hartz IV Rente Sonstiges Angaben zum beruflichen Werdegang (zeitlich geordnete Übersicht über das Berufsleben): Erlernter Beruf: Ausgeübter Beruf : seit: Bei Arbeitslosigkeit: letzte berufliche Stellung und Grund der Arbeitslosigkeit (z.b. Insolvenz, Rationalisierung, aus gesundheitlichen Gründen u.s.w.): - 5 -

6 Beschreiben Sie Ihre Tätigkeit: Wöchentliche Arbeitszeit: Std./Woche Betriebsgröße: ca. Mitarbeiter Betriebszugehörigkeit: Jahre Betriebsklima: Arbeitsplatzzufriedenheit: ja nein (was ist der Grund?): Besondere Belastungen: Gibt es Gefahren am Arbeitsplatz?: Einschätzung der Arbeitsschwere aus Ihrer Sicht: leicht mittelschwer schwer Heben von Lasten und Gewichten bis: kg Arbeitsorganisation: Tagschicht Frühschicht Spätschicht Wechselschicht Erreichen des Arbeitsplatzes: ca. km Entfernung PKW Bahn Bus Fahrrad zu Fuß Fahr-/Gehzeit Dauer: Minuten Betriebsarzt: nein ja Sind Sie der Meinung, Ihrer Arbeit zukünftig wieder nachgehen zu können: ja ja, aber folgende Veränderungen des Arbeitsplatzes sind erforderlich: nein, weil 5. Rehabilitationsziele: Was möchten Sie gerne hier erreichen? Aufnahmetag: Unterschrift Arzt Unterschrift Patient/in - 6 -