Ehe- oder Lebenspartner/in: Name, Vorname:... Geburtsdatum / -ort:... Staatsangehörigkeit:...

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1 Persönliche Angaben: Name, Vorname:... Geburtsname:... Straße, Hausnummer:... Postleitzahl, Wohnort:... Geburtsdatum:... Staatsangehörigkeit:... Telefon-Nummer:... Handy-Nummer:... Fax-Nummer: Familienstand: ledig verheiratet, seit:... geschieden, seit:... getrennt lebend, seit:... verwitwet, seit:... Ehe- oder Lebenspartner/in: Name, Vorname:... Geburtsdatum / -ort:... Staatsangehörigkeit:... 1

2 Kinder (im Haushalt lebend): jeweils Name, Vorname, Geburtsdatum angeben: Kinder (nicht im Haushalt lebend): jeweils Name, Vorname, Geburtsdatum angeben: Unterhaltsverpflichtungen gegenüber: Kindern ja nein (falls ja) Betrag:... Früheren Ehepartnern ja nein (falls ja) Betrag:... Laufende regelmäßige Zahlungen ja nein (falls ja) Betrag:... Rückstände: ja nein (falls ja) Betrag:... Berufstätigkeit: Ausbildung als:. Haupttätigkeit Nebentätigkeit Festvertrag (Firma, Tätigkeit):.... Zeitvertrag (Firma, Tätigkeit):.... Arbeitslos seit:... 2

3 Frühere Selbständigkeit: ja nein (falls ja) als:... (falls ja) Zeitraum: von...bis... Abgewickelte Immobilie (verkauft, versteigert): ja nein Konten: Girokonto: ja nein (falls ja) bei:... Umgewandelt in P-Konto: ja nein Konto überzogen: ja nein (falls ja) Betrag:... Kontopfändung: ja nein (falls ja) von:... Guthabenkonto: ja nein (falls ja) bei:... (Bitte Kontoauszüge der letzten drei Monate zum nächsten Termin mitbringen) Vermögen: Vermögensgegenstände vorhanden ja nein (z. B. Auto, Immobilien, Lebensversicherung, Bausparvertrag, Rentenversicherung, privater Sparvertrag etc.) - (falls ja) Bezeichnung: 3

4 Mietkaution: ja nein, (falls ja) Betrag:... Schuldenart: Strafverfahren Kredit Schmerzensgeld Strom Kontoüberziehung Unterhalt Privatschulden Handy Mietrückstände Sonstiges:... Höhe der Gesamtverschuldung: ca. Anzahl der Gläubiger ca.:... Abgabe der Vermögensauskunft ja nein (früher eidesstattliche Versicherung): (falls ja) Datum:... Verschuldung des Partners: ja nein (falls ja) Betrag: ca.... (falls ja) Anzahl Gläubiger:... 4

5 Früheres Insolvenzverfahren: ja nein, (falls ja) Datum:... Grund der Verschuldung ( z. B. Krankheit, Arbeitslosigkeit, Heirat, Wohnungseinrichtung, etc.)... Sonstige Bemerkungen:... Waren Sie bereits in einer Schuldnerberatung? ja nein, (falls ja) bei:... (falls ja) Zeitraum: von...bis... Ich bin ausdrücklich und freiwillig damit einverstanden, dass meine Daten zur Eintragung in die Warteliste erfasst und verarbeitet werden. Ort, Datum Unterschrift:... 5

6 Name: Monatlicher Haushaltsplan Datum: Bei Kosten die nicht monatlich anfallen, sondern z. B. vierteljährlich oder jährlich, errechnen Sie bitte den jeweiligen monatlichen Anteil und tragen diese Summe ein. Einkommen Feste Ausgaben Lohn/Gehalt (ohne Weihnachtsgeld, Wohnungs Größe qm Urlaubsgeld und Überstunden Kaltmiete Lohn/Gehalt (Ehe-)Partner Heizung Nebenverdienst Nebenkosten Nebenverdienst (Ehe-)Partner Strom Krankengeld Müll Übergangsgeld Garage Arbeitslosengeld I GEZ/Kabel Arbeitslosengeld II Telefon/Handy/Internet Sozialhilfe/Grundsicherung Rente Kfz- + Fahrtkosten Rente (Ehe-)Partner Versicherung Pflegegeld Steuer Kindergeld Benzin Wohngeld/Lastenzuschuss Wartung/Pflege Erziehungsgeld Automobilclub Unterhalt öffentl.verkehrsmittel/ Beihilfe Monatskarten BAföG/Berufsausbildungsbeihilfe Betreuungsgeld Versicherungen (ohne KfZ) Privat-Haftpflicht Gesamteinkommen Hausrat Lebensversicherung(en) Unfall Wieviel Geld geben Sie aus für: Rechtsschutz Altersvorsorge (Riester-Rente) Lebensunterhalt Sonstige (Lebensmittel, Hygieneartikel usw.) Sonstige Ausgaben Extras (Rauchen, Ausgehen usw.) Unterhalt für Reparaturen Kindergarten/-hort Bekleidung Beiträge (Vereine/Gewerkschaft) Abonnements Summe veränderliche Ausgaben Kontogebühren/Sollzinsen Geldstrafe/Bußgeld Taschengeld Sparen/VWL/Bausparen Sonstige Summe feste Ausgaben Gesamteinkommen abzüglich Gesamtausgaben = 6