Vereinfachte Pflegedokumentation aus rechtlicher Sicht. Prof. Dr. jur. Thomas Weiß. 16. Pflege-Recht-Tag Berlin weiss-rechtsanwaelte.

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1 16. Pflege-Recht-Tag Berlin 2011 Vereinfachte Pflegedokumentation aus rechtlicher Sicht Prof. Dr. jur. Thomas Weiß

2 Die Verpflichtung zur Dokumentation ergibt sich aus mehreren Rechtsvorschriften, die zum Teil mit unterschiedlichen Zielsetzungen in verschiedenen Rechtsgebieten enthalten sind. Während ursprünglich vor allem zivil- und haftungsrechtliche Gesichtspunkte maßgebend waren, sind in der modernen Pflege auch sozial- und berufsrechtliche Vorgaben zu erfüllen. Haftungsrecht Heimrecht Pflegeversicherungsrecht Berufsrecht

3 Haftungsrecht Grundsätze der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes: Das Führen einer Dokumentation ist vertragliche Nebenpflicht Sie dient zur Gedankenstütze des Behandelnden/Pflegenden und zur Information anderer Beteiligter und des Patienten/Pflegebedürftigen Es ist alles zu dokumentieren, was behandlungs- oder pflegerelevant ist

4 Haftungsrecht Auswirkungen von Dokumentationsfehlern: Lücken in der Dokumentation begründen selber keinen Pflege- /Behandlungsfehlervorwurf Eine Lücke in der Dokumentation kann für den Pflegebedürftigen Beweiserleichterung bis hin zur Beweislastumkehr nach sich ziehen Der Pflege-/Behandlungsfehler ist grundsätzlich vom Pflegebedürftigen zu beweisen. Fehlen pflegerisch-medizinisch gebotene Aufzeichnungen, so ist das Unterbleiben der aufzeichnungspflichtigen Maßnahme indiziert

5 Heimrecht Regelungen in den Heimgesetzen der Länder sind unterschiedlich: Beispiel Schleswig-Holstein 14 Abs. 1 Nr. 3 Selbstbestimmungsstärkungsgesetz Die Träger und die Leitungen der stationären Einrichtung müssen insbesondere 3. für Bewohnerinnen und Bewohner mit Pflegebedarf Pflegeplanungen aufstellen und deren Umsetzung verständlich und übersichtlich aufzeichnen.

6 Heimrecht Erkennbare Tendenzen bei den entstandenen und entstehenden Ländergesetzen: Betonung der Pflegeplanung Nachvollziehbarkeit von deren Umsetzung durch Dokumentation keine speziellen oder spezifischen Vorgaben für das Dokumentationssystem

7 Pflegeversicherungsrecht Gesetzliche Regelungen 113 SGB XI 104 SGB XI 85, 105 SGB XI Untergesetzliche Regelungen Gemeinsame Grundsätze gem. 80 bzw. 113 SGB XI Empfehlungen für Rahmenverträge gem. 75 SGB XI Qualitätsprüfungsrichtlinen gem. 114 SGB XI Pflegetransparenzverein -barungen gem. 115 SGB XI Vertragliche Regelungen Sonstige Regelungen MdK Stellungnahmen und Anleitungen zur Prüfung

8 Pflegeversicherungsrecht 113 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 SGB XI: In den Vereinbarungen nach Satz 1 sind insbesondere auch Anforderungen zu regeln 1. an eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation, die über ein für die Pflegeeinrichtung vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinausgehen dürfen.

9 Pflegeversicherungsrecht 85 Abs. 3 SGB XI 104 SGB X 105 SGB XI Eine Dokumentation muss bei Pflegesatzverhandlungen zum Nachweis der Leistungen vorgelegt werden Pflicht zur Aufzeichnung und Übermittlung erforderlicher Leistungsdaten u. a. an die Pflegekasse Aufzeichnung von Leistungen nach Art, Menge, Zeitpunkt und Preis zu Abrechnungszwecken

10 Pflegeversicherungsrecht Gemeinsame Grundsätze zur Qualitätssicherung (nach 80 bzw. 113 SGB XI): Die Pflegedokumentation muss - geeignet und sachgerecht sein - und regelmäßig geführt werden -> Das Leistungsgeschehen und der Pflegeprozess muss sich aus ihr jederzeit ablesen lassen Neufassung gem. 113 SGB XI nach Schiedsstellensitzung: -> Veränderungen des Pflegezustandes sind aktuell bis zur nächsten Übergabe zu dokumentieren.

11 Pflegeversicherungsrecht Gemeinsame Empfehlungen für Rahmenverträge nach 75 SGB XI: Die Pflegeeinrichtung hat auf der Grundlage der Qualitätsvereinbarung nach 80 SGB XI ein geeignetes Pflegedokumentationssystem vorzuhalten. Die Pflegedokumentation ist sachgerecht und kontinuierlich zu führen und beinhaltet u. a. die Pflegeanamnese, die Pflegeplanung, den Pflegebericht, Angaben über den Einsatz von Pflegehilfsmitteln, Angaben über durchgeführte Pflegeleistungen (Leistungsnachweis). Aus den Unterlagen der Pflegedokumentation muss jederzeit der aktuelle Verlauf und Stand des Pflegeprozesses ablesbar sein.

12 Qualitätsprüfungsrichtlinien 2009, Anlage 2: Pflegeversicherungsrecht

13 Pflege-Transparenzvereinbarungen 2009 mit Anlagen: Beispiele: Pflegeversicherungsrecht

14 Pflegeversicherungsrecht Erkenntnisse aus den aktuellen Regelungen: Fortlaufende Pflegedokumentation ist unverzichtbarer Bestandteil fachgerechter Pflege Sie muss praxistauglich und dem Arbeitsablauf angepasst sein Die notwendigen Erkenntnisse für alle an der Versorgung Tätigen müssen aktuell enthalten sein Das Dokumentationssystem muss mit seinen Bestandteilen alle pflegerelevanten Informationen erfassen Der Aufwand für die Dokumentation muss vertretbar und wirtschaftlich angemessen sein

15 Berufsrechtliche Vorschriften 3 Abs. 2 Nr. 1 a KrPflG 4 APflG - die Fähigkeit eigenverantwortlich zu planen, zu pflegen und zu dokumentieren 3 Abs. 2 Nr. 1 b KrPflG - die Fähigkeit eigenverantwortlich Pflege zu evaluieren sowie die Qualität zu sichern und zu entwickeln Ausbildungs- und Prüfungsverordnung (gem. 8 APflG) Anlage 1 A Stunden Pflegeplanung, Durchführung, Dokumentation und Evaluation

16 Berufsrechtliche Vorschriften Konkretisierung durch Berufsordnungen: Beispiel Entwurf Schleswig-Holstein Pflegefachkräfte haben ihre eigenverantwortliche Pflegetätigkeit sowie die Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung und der interdisziplinären Zusammenarbeit in strukturierter Form unter Verwendung eines entsprechenden Dokumentationssystems zu dokumentieren. Die Dokumentationen haben vollständig, zeit- und handlungsnah, leserlich und fälschungssicher signiert zu erfolgen. Das Dokumentationssystem hat allen am Behandlungs- und Betreuungsprozess beteiligten Angehörigen anderer Berufsgruppen zugänglich zu sein. Die Pflegedokumentation unterliegt dem Datenschutz gegenüber Dritten.

17 Grundsätzlich notwendige Inhalte und Bestandteile der Pflegedokumentation Zustand des Pflegebedürftigen bei Aufnahme der Versorgung/Betreuung Festlegung der vorgesehenen pflegerischen Interventionen Feststellung der durchgeführten Maßnahmen und deren Ergebnisse

18 Grundsätze für die Führung der Dokumentation Wann -> zeitnah, spätestens bis zur Übergabe Form -> schriftlich, übersichtlich, klar gegliedert Durch wen -> grundsätzlich durch die handelnde Pflegekraft Umfang -> kurz und knapp, keine langen Ausführungen, Verweis auf Standards möglich und wünschenswert, neutrale Ausführungen, keine diskriminierenden Formulierungen, verständlich für fachkundige Dritte

19 Notwendige Erkenntnisse aus der Dokumentation WER hat, WAS, WANN IN WELCHER FORM, WARUM und IN WELCHEM UMFANG durchgeführt oder bewusst unterlassen?

20 Der Wert der Pflegedokumentation bemisst sich nicht nur nach ihren Bestandteilen und Inhalten, sondern auch nach der Integration in den Arbeitsablauf der Fachkräfte!