Geburtsdatum. Vorname. Private Krankenversicherung Private Zusatzversicherung Beruf/Arbeitgeber. Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?

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1 ANMELDUNG Patient Titel Geburtsdatum Name Vorname Anschrift Straße/Nr. Postleitzahl Ort Telefon Telefonnummer Telefonnummer tagsüber/handy -Adresse Krankenversicherer Gesetzliche Krankenkasse Beihilfeberechtigung Private Krankenversicherung Private Zusatzversicherung Beruf/Arbeitgeber Ärztliche Behandlung Sind Sie zurzeit in ärztlicher Behandlung? Wenn, wegen welcher Erkrankung? Hausarzt/Facharzt/ Hauszahnarzt Name, Adresse Medikamente Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein? Nutzen Sie Homöopathie? Herz-/Kreislauferkrankungen Herzschwäche (Insuffizienz) oder unregelmäßiger Herzschlag (Arrhythmien)? Zu hoher oder zu niedriger Blutdruck? Zustand nach Herzinfarkt? Herzschrittmacher, Herzklappenersatz, Herzoperationen, Bypässe? Bestehen Blutgerinnungsstörungen? Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente ein? Müssen Sie eine Endokarditis-Prophylaxe durchführen? Infektionserkrankungen Stoffwechselerkrankungen Gelbsucht (Hepatitis A/B/C) Tuberkulose Wurde ein Aidstest durchgeführt? Wenn, wann? Mit welchem Ergebnis? positiv negativ Borreliose Zuckererkrankung (Diabetes) Wenn, welche: Typ I Typ II Schilddrüsenerkrankung, Unterfunktion oder Überfunktion Rheuma Skelettsystem Arthritis Fibromyalgie

2 Allergien Gegen welche Materialien oder Medikamente besteht bei Ihnen der Verdacht der Überempfindlichkeit? Besitzen Sie einen Allergiepass? Erkrankungen des Nervensystems Epileptiforme Anfälle (Epilepsie)? Magen- und Darmerkrankungen Augenerkrankungen Grüner Star? Grauer Star? Lungenerkrankung Asthma? Schwangerschaft Wenn, in welchem Monat? Zahnmedizinische Anamnese Leiden Sie unter Zahnfleischbluten? Leiden Sie unter Mundgeruch? manchmal einen Metallgeschmack? Leiden Sie unter überempfindlichen Zähnen? gelegentlich Kiefergelenksbeschwerden? Bestehen Kiefergelenksgeräusche? Entzündungen im Kopf- und Halsbereich? Häufiger Hustenreiz/Räuspern? häufig Kopf- und Nackenschmerzen, Schmerzen im Bereich der Schultern, der Wirbelsäule? Ohrenschmerzen? Knirschen Sie mit den Zähnen? das Gefühl, dass Ihre Zähne nicht richtig aufeinanderpassen? Sind Ihre Zähne zu hoch/zu niedrig? Wenn Sie hier eine der Fragen mit beantwortet haben, dann bitte mit dem CMD-Fragebogen fortfahren. Sind bereits Komplikationen bei zahnärztlicher Behandlung oder örtlicher Betäubung (Spritze) aufgetreten? Wie wurden Sie auf uns aufmerksam? Empfehlungen Internet Telefonbuch Sonstiges durch wen? Unterschrift des Patienten bzw. des Erziehungsberechtigten

3 Anamnese CMD Name eine der folgenden Beschwerden? Hörstörungen Tinnitus Sonstige: Schwindel Otalgie Kopfschmerzen? Hatten Sie Hatten Sie Cluster-Kopfschmerz Spannungskopfschmerz Ohrenschmerzen Kiefer/Kiefergelenkschmerz Migräne Trigeminusneuralgie eine kieferorthopädische Behandlung? Weisheitszahnentfernungen? Wurzelspitzenresektionen? Entfernung der Tonsillen (Mandeln)? Taubheitsgefühl oder Kribbeln in Händen oder Füßen? Operationen? Wenn, wo? Verletzungen durch Unfälle? Wenn, wo? andere Traumata? Wenn, wo/was? Narben? Wenn, wo? Schlafstörungen? das Gefühl, dass Tragen Sie Sind Sie Einschlafstörungen Durchschlafstörungen Schnarchen Obstruktive Schnarchapnoe (OSA) Ihre Zähne nicht richtig aufeinanderpassen? Zahnersatz/Kronen zu hoch sind? Zahnersatz/Kronen zu niedrig sind? Schuheinlagen? eine Okklusionsschiene? Knirschen Sie mit den Zähnen? in physiotherapeutischer Behandlung?

4 Bitte zeichnen Sie hier Ihre Schmerzen ein: X stechender Schmerz /// diffuser Schmerz Ausstrahlung Wie stark ausgeprägt sind die Hauptbeschwerden: rechtskonvex linkskonvex

5 Fragebogen Chronische Schmerzen Patient Schmerzen werden häufig durch Funktionsstörungen des Kauorgans (Craniomandibuläre Dysfunktion, CMD) verursacht. Wichtig für die Diagnostik und Therapieplanung ist dabei eine Abschätzung der Schmerzchronifizierung. Wir möchten Sie bitten, die acht Fragen durchzulesen und durch Eintragen/Ankreuzen zu beantworten. Frage 1: Welches ist Ihr Hauptschmerzgebiet? Gesicht / Kopf Nacken Schulter Rücken Becken Bitte beziehen Sie sich bei der Beantwortung der folgenden Fragen auf dieses Hauptschmerzgebiet. Frage 2: An ungefähr wie vielen Tagen in den letzten sechs Monaten konnten Sie aufgrund dieser Schmerzen Ihren normalen Beschäftigungen (Beruf, Schule, Studium, Hausarbeit) nicht nachgehen? Tage In den Fragen 3-5 geht es um die Stärke Ihrer Schmerzen. Bitte kreuzen Sie Ihren Wert auf einer Skala von 0-10 an. Der Wert 0 bedeutet, dass Sie Schmerzen haben/hatten, der Wert 10 bedeutet, dass die Schmerzen nicht schlimmer sein könnten. Frage 3: Wie würden Sie Ihre Schmerzen, wie sie in diesem Augenblick sind, einstufen? Frage 4: Wie würden Sie Ihre stärksten Schmerzen in letzten sechs Monaten einstufen? Frage 5: Wie würden Sie die durchschnittliche Stärke der Schmerzen in letzten sechs Monaten einstufen? In den Fragen 6-7 geht es um die von Aktivitäten durch Schmerzen. Bitte kreuzen Sie Ihren Wert auf einer Skala von 0-10 an. Der Wert 0 bedeutet, der Wert 10 bedeutet, dass Sie außerstande sind/waren,. Frage 6: Inwieweit haben Ihre Schmerzen Sie in den letzten sechs Monaten bei Ihren alltäglichen Beschäftigungen beinträchtigt? Frage 7: Inwieweit haben Ihre Schmerzen Sie in den letzten sechs Monaten Ihre Fähigkeiten beeinträchtigt, an Familien- oder Freizeitaktivitäten teilzunehmen? Frage 8: Inwieweit haben Ihre Schmerzen Sie in den letzten sechs Monaten Ihre Fähigkeiten beeinträchtigt, Ihre Arbeit/Hausarbeit zu verrichten??

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