Antrag auf Ausstellung eines Staatsangehörigkeitsausweises

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1 Antrag auf Ausstellung eines Staatsangehörigkeitsausweises Eingangsstempel Zur Vorlage bei Zweck: Personalien des/der Antragstellers/in Zutreffendes ankreuzen bzw. ausfüllen; nicht Zutreffendes streichen ggf. sname sort, Kreis/Land Anschrift (PLZ, Ort, Straße und Hausnummer) Telefon bzw. -Adresse Abstammung eheliche nichteheliche die Eltern heirateten nach meiner adoptiert mit Wirkung vom ledig verheiratet verwitwet Familienstand geschieden seit: Lebenspartnerschaft Tag / Ort der letzten Eheschließung / Lebenspartnerschaft, ggf. sname, des Ehegatten / Lebenspartners Tag / Ort von früheren Eheschließungen / Lebenspartnerschaften, ggf. sname, des früheren Ehegatten / Lebenspartners

2 Wohnorte des Antragstellers seit : Die deutsche Staatsangehörigkeit habe ich erworben durch: (Abstammung) im Lande (seit ) Legitimation Adoption Aufnahme in Deutschland als Vertriebener / Spätaussiedler andere Weise (z.b. Einbürgerung, Erklärung, Eheschließung, Sammeleinbürgerung) Ich besitze eine(n) Bundespersonalausweis deutschen Reisepass Vertriebenenausweis A/B/C Bescheinigung nach 15 BVFG ausgestellt am: Neben der deutschen Staatsangehörigkeit besitze ich noch folgende weitere Staatsangehörigkeit(en): Bezeichnung erworben durch am Bezeichnung erworben durch am

3 Eltern des Antragstellers: Die Staatsangehörigkeit wird bei ehelicher bis zum vom Vater, ab dem von Vater oder Mutter abgeleitet. Bei nichtehelicher wird die Staatsangehörigkeit von der Mutter abgeleitet. Bei ab dem erwirbt das nichteheliche Kind einer Ausländerin die Staatsangehörigkeit vom Vater, wenn er Deutscher ist und dessen Vaterschaft nach deutschen Gesetzen wirksam festgestellt ist. Vater Mutter sname sort Kreis/Land Eheschließung am in Staatsangehörigkeit erworben durch Vertriebenenausweis A/B/C Bescheinigung n. 15 BVFG Staatsangehörigkeitsurkunde Einbürgerungsurkunde Wohnorte des maßgeblichen Elternteils seit :

4 Großeltern des Antragstellers: Bei ehelicher des Antragstellers: Eltern des Vaters Bei nichtehelicher des Antragstellers: Eltern der Mutter Vater Mutter sname sort Kreis/Land Eheschließung am in Staatsangehörigkeit erworben durch Vertriebenenausweis A/B/C Bescheinigung n. 15 BVFG Staatsangehörigkeitsurkunde Einbürgerungsurkunde Wohnorte des maßgeblichen Großelternteils seit :

5 Erklärungen: Ich erkläre, dass ich (Zutreffendes ankreuzen!) nicht aus der deutschen Staatsangehörigkeit entlassen wurde keine andere Staatsangehörigkeit auf Antrag erworben habe nicht auf die deutsche Staatsangehörigkeit verzichtet habe nicht durch einen Ausländer als Kind angenommen wurde nicht aufgrund freiwilliger Verpflichtung in die Streitkräfte oder einen vergleichbaren bewaffneten Verband eines ausländischen Staates eingetreten bin. Ich versichere, dass mir keine Tatsachen bekannt sind, die den Verlust der deutschen Staatsangehörigkeit bei mir oder den Personen, von denen ich die deutsche Staatsangehörigkeit ableite, zur Folge hatten. Ich habe davon Kenntnis, dass es mir als Antragsteller/in obliegt, den Besitz der deutschen Staatsangehörigkeit nachzuweisen. Außer meinen Personenstandsurkunden (Abstammungs- und Heiratsurkunde bzw. beglaubigte Abschrift aus dem Familienbuch), den Urkunden meiner Eltern und Großeltern lege ich daher meinen Bundespersonalausweis/Reisepass (bei Antragstellern unter 16 Jahren auch den der Eltern) und alle mir zur Verfügung stehenden Unterlagen vor, die Aufschluss über meine Staatsangehörigkeit geben. Mir ist bekannt, dass für die Ausstellung der beantragen Staatsangehörigkeitsurkunde bzw. deren Ablehnung oder bei Zurücknahme des Antrages eine Verwaltungsgebühr zu bezahlen ist. Die Richtigkeit meiner Angaben versichere ich. Ich habe davon Kenntnis, dass falsche oder unvollständige Angaben strafbar sind und zur Ablehnung oder Rücknahme der staatsangehörigkeitsrechtlichen Entscheidung führen können. Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen. Ich habe die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen gemacht. Unterschriften: Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin Bei Minderjährigen: Unterschrift der Mutter: Unterschrift des Vaters: