Allgemeine Versicherungsbedingungen

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1 Ausgabe 01/2017 Allgemeine Versicherungsbedingungen Pflegetagegeld ab Pflegegrad 4 (schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten) Tarif 423 Inhaltsverzeichnis 1 Allgemeine Grundsätze 2 Gegenstand des Versicherungsschutzes 3 Leistungen des Versicherungsvertrages 4 Einschränkung der Leistungspflicht 5 Leistungsauszahlung 6 Obliegenheiten 7 Beitrag 8 Beitragszahlung 9 Beitragsberechnung 10 Erhöhung des Pflegetagegeldes 11 Beitragsanpassung 12 Änderung von Versicherungsbedingungen 13 Vertragslaufzeit 14 Vertragsende 15 Gerichtsstand Auszug aus dem Sozialgesetzbuch Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) /01 (01/2017) Seite 1 von 9 Münchener Verein Krankenversicherung a. G., Sitz München, HRB 764, AG München Direktion: Pettenkoferstraße 19, München, Tel. 089/ , Fax 089/ , info@muenchener-verein.de,

2 1 Welche allgemeinen Grundsätze sind für den Versicherungsvertrag wichtig? 1. Den Umfang des Versicherungsschutzes ersehen Sie aus dem Versicherungsschein, etwaigen späteren schriftlichen Vereinbarungen, diesen Bedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften. Der Versicherungsschutz unterliegt ausschließlich deutschem Recht. 2. Das Pflegetagegeld kann mit 10 Euro oder höher vereinbart werden. 3. Ihren Versicherungsantrag nehmen wir mit der Zusendung des Versicherungsscheins an. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheins oder einer schriftlichen Annahmeerklärung). Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, leisten wir nicht. Für Versicherungsfälle, die nach Zugang der Annahmeerklärung oder des Versicherungsscheins eingetreten sind, leisten wir für den Teil nicht, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn fällt. 4. Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt und endet am des betreffenden Kalenderjahres. Jedes weitere Versicherungsjahr entspricht dem Kalenderjahr. 5. Willenserklärungen und Anzeigen können Sie in Textform an uns richten. 6. Ihr Versicherungsschutz gilt für die Pflege in Deutschland. Durch eine gesonderte Vereinbarung kann der Versicherungsschutz auf die Pflege in einem Mitgliedsstaat des Europäischen Wirtschaftsraums ausgedehnt werden (s. hierzu 13 Abs. 3 AVB). 2 Was ist Gegenstand des Versicherungsschutzes und welchen Umfang hat dieser? 1. Bei Eintritt des Versicherungsfalls zahlen wir das vertraglich vereinbarte Pflegetagegeld. 2. Ein Versicherungsfall ist gegeben, wenn eine in diesem Tarif versicherte Person pflegebedürftig wird. Pflegebedürftigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person nach Maßgabe der Regelungen in 14 SGB XI (siehe Anhang) gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeiten aufweist und deshalb der Hilfe durch andere bedarf. Pflegebedürftigkeit besteht nur, soweit die versicherte Person die körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingten Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen kann. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen. Die Pflegebedürftigkeit muss mindestens den Pflegegrad 4 (schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten) erreichen. 3. Die Pflegebedürftigkeit wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments nach Maßgabe der 14, 15 SGB XI (siehe Anhang) ermittelt. 4. Der Versicherungsfall beginnt mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach mindestens Pflegegrad 4. Er endet, wenn keine Pflegebedürftigkeit nach mindestens Pflegegrad 4 mehr besteht. 3 Welche Leistungen erbringen wir und was müssen Sie dazu tun? 1. Ist der Versicherungsfall eingetreten, leisten wir ab der Feststellung der Pflegebedürftigkeit - bei Einordnung nach Pflegegrad 4 50 % bzw. - bei Einordnung nach Pflegegrad % des vereinbarten Pflegetagegeldes. Voraussetzung ist, dass Sie uns die Einordung in den Pflegegrad bzw. die Änderung des Pflegegrades innerhalb von 14 Tagen ab dessen Eintritt anzeigen. Bei späterem Zugang der Anzeige zahlen wir das Pflegetagegeld frühestens ab dem Zugangstag. Das Pflegetagegeld zahlen wir ohne zeitliche Begrenzung, solange die versicherte Person pflegebedürftig mindestens nach Pflegegrad 4 ist. 2. Den Eintritt und die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit mindestens nach Pflegegrad 4 müssen Sie durch eine ärztliche Bescheinigung nachweisen. Wir übersenden Ihnen nach Ihrer Anzeige einen Vordruck, den Sie vom behandelnden Arzt ausfüllen lassen. Eine Bescheinigung durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Ver /01 (01/2017) Seite 2 von 9

3 wandte, Verschwägerte oder durch eine im Haushalt des Pflegebedürftigen lebende Person genügt als Nachweis nicht. 3. Sofern für die versicherte Person Versicherungspflicht bei einer gesetzlichen Pflegekasse oder einer privaten Pflegepflichtversicherung besteht, ist ein Nachweis über die Einstufung der Pflegebedürftigkeit (Feststellungsunterlagen, Untersuchungsbericht des jeweiligen Versicherungsträgers) vorzulegen. 4. Die Fortdauer der Pflegebedürftigkeit mindestens nach Pflegegrad 4 ist in Abständen von sechs Monaten nachzuweisen. Wir stellen Ihnen hierfür ein Formblatt zur Verfügung. Die Kosten für den Nachweis sind von Ihnen zu tragen. Machen wir darüber hinaus zu einem anderen Zeitpunkt von unserem Recht, einen Nachweis über die Pflegebedürftigkeit zu verlangen, Gebrauch, tragen wir die hierfür entstehenden Mehrkosten. 5. Wir sind unabhängig davon berechtigt, den Eintritt der Versicherungsfalls und die Fortdauer der Pflegebedürftigkeit sowie die Eignung, Notwendigkeit und Zumutbarkeit von Maßnahmen zur Minderung oder Beseitigung der Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten durch den Medizinischen Dienst der privaten Pflegeversicherung feststellen zu lassen. Die Untersuchung erfolgt auf unsere Kosten grundsätzlich im Wohnbereich der versicherten Person. Wenn eine Untersuchung dort nicht möglich ist, kann diese auch außerhalb des Wohnbereichs vorgenommen werden. Erteilt die versicherte Person hierzu kein Einverständnis, können wir die beantragten Leistungen verweigern oder einstellen. 4 Wann leisten wir nicht? Wir erbringen keine Leistung, - wenn die Pflegebedürftigkeit durch ein Kriegsereignis verursacht wurde oder deren Ursache als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen ist; - wenn die Pflegebedürftigkeit auf eine Sucht zurückzuführen ist oder auf vorsätzlich herbeigeführten Krankheiten bzw. auf Folgen eines vorsätzlich verursachten Unfalles beruht; - während vollstationärer Heilbehandlung im Krankenhaus, stationärer Rehabilitationsmaßnahme, Kur- und Sanatoriumsbehandlung und während Unterbringung aufgrund richterlicher Anordnung. 5 Was sollten Sie zur Auszahlung der Versicherungsleistung beachten? 1. Wir sind zur Leistung verpflichtet, wenn Sie die von uns geforderten Nachweise vorgelegt haben; diese gehen in unser Eigentum über. 2. Wir sind verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn Sie uns diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistung benennen. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, können nur Sie selbst die Leistungen verlangen. 3. Ansprüche auf Versicherungsleistungen können Sie ohne unsere Zustimmung weder abtreten noch verpfänden oder in sonstiger Weise auf Dritte übertragen. 6 Welche Obliegenheiten haben Sie zu beachten und was ist die Folge einer Verletzung? 1. Den Wegfall der Pflegebedürftigkeit nach mindestens Pflegegrad 4 müssen Sie bzw. die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person uns unverzüglich anzeigen. 2. Bitte beachten Sie auch, dass Sie und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person auf unser Verlangen hin jede Auskunft zu erteilen haben, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder unserer Leistungspflicht dem Grunde und der Höhe nach erforderlich ist. Auf unser Verlangen hin ist die versicherte Person verpflichtet, sich vom Medizinischen Dienst der Privaten Krankenversicherung untersuchen zu lassen. 3. Wenn Sie eine weitere Pflegekrankenversicherung (z.b. Pflegetagegeldversicherung, Pflegekostenversicherung, Pflegerentenversicherung, Pflegezusatzversicherung in der Lebensversicherung) für sich oder eine mitversicherte Person abschließen wollen, ist unsere vorherige schriftliche Zustimmung erforderlich. Das gilt auch für die Erhöhung eines bereits bestehenden Pflegeversicherungsschutzes. Wenn Sie diese Zustimmung nicht einholen, gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz aus diesem Tarif /01 (01/2017) Seite 3 von 9

4 4. Wenn Sie oder die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person den Mitwirkungsverpflichtungen nach Absatz 1 und 2 nicht nachkommen, sind wir unter den in 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei. 5. Schließen Sie für sich oder eine mitversicherte Person ohne unsere Zustimmung eine weitere Pflegeversicherung ab oder erhöhen Sie eine bestehende (s. Absatz 3), können wir den Vertrag innerhalb eines Monats nach Bekanntwerden ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen. Wenn wir von diesem Kündigungsrecht Gebrauch machen, werden wir von der Verpflichtung zur Leistung frei. Unser Kündigungsrecht entfällt, wenn Sie nachweisen, dass kein Verschulden vorliegt. 7 Was kostet der Versicherungsschutz? Die monatlichen Beitragsraten entnehmen Sie dem Versicherungsschein bzw. einem späteren Nachtrag zum Versicherungsschein. 8 Wie und wann ist der Beitrag zu zahlen? 1. Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Sie können den Beitrag wahlweise auch monatlich, vierteljährlich oder halbjährlich bezahlen. Der Jahresbeitrag wird dann insoweit gestundet. Kommen Sie mit der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versicherungsjahres zur Zahlung fällig. 2. Vereinbart ist die Beitragszahlung per Lastschrifteinzugsverfahren. Der Beitrag ist jeweils zum Ersten des Monats der vereinbarten Periode zu zahlen. 3. Die Verpflichtung, den Beitrag zu zahlen, besteht bis zum Ablauf des Monats, in dem das Versicherungsverhältnis endet. 4. Bei säumiger Zahlung erheben wir je Mahnung neben den Portokosten Mahnkosten in Höhe von 2,50 Euro. 5. Den ersten Beitrag bzw. die erste Beitragsrate müssen Sie, sofern nichts anderes vereinbart ist, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins zahlen. Zahlen Sie den ersten Beitrag oder spätere Beiträge nicht oder nicht rechtzeitig, kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. 6. Gegen unsere Forderung können Sie nur aufrechnen, soweit Ihre Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht können Sie jedoch als Mitglied eines Versicherungsvereins auf Gegenseitigkeit nicht aufrechnen. 9 Wie wird der Beitrag berechnet? 1. Die Beiträge berechnen wir nach den Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und haben das entsprechend in unseren technischen Berechnungsgrundlagen festgelegt. 2. Die Beiträge richten sich nach dem Geschlecht und dem Alter der versicherten Person bei Eintritt in den Tarif. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Kalenderjahr der Geburt und dem des Versicherungsbeginns. Erhöhen Sie das Pflegetagegeld nachträglich, berechnet sich der Mehrbeitrag nach dem dann erreichten Eintrittsalter der versicherten Person. 3. Ändern sich die Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, berücksichtigen wir das Geschlecht und das zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter der versicherten Person. Dem Eintrittsalter der versicherten Person tragen wir in diesem Fall dadurch Rechnung, dass wir eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen anrechnen. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung unserer Leistungen wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen. 4. Bei Beitragsänderungen können wir auch besonders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. 5. Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht uns für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser /01 (01/2017) Seite 4 von 9

5 bemisst sich nach den für unseren Geschäftsbetrieb zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. 10 Wann und wie wird das Pflegetagegeld erhöht? 1. Wir erhöhen regelmäßig das Pflegetagegeld für Sie und die mitversicherten Personen ohne eine erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten. Für das zusätzliche Pflegetagegeld entfallen Gesundheitsprüfung und Wartezeiten. 2. Der Mehrbeitrag für die Leistungserhöhung berechnet sich nach dem zum Zeitpunkt der Anpassung maßgeblichen Eintrittsalter. Bestehende Risikozuschläge werden im gleichen Verhältnis erhöht wie der Tarifbeitrag. 3. Die Anpassung nehmen wir jeweils im dritten Versicherungsjahr nach Abschluss bzw. Änderung des Vertrags oder nach einer Leistungsanpassung vor. Teilnahmeberechtigt ist jede versicherte Person, wenn sie folgende Voraussetzungen erfüllt: a) das zum Zeitpunkt der Erhöhung erreichte Eintrittsalter liegt nicht über 70 Jahre und b) es ist noch kein Versicherungsfall (s. 2 Absatz 2) eingetreten. 4. Das zusätzliche Pflegetagegeld wird so festgesetzt, dass sich ein Mehrbeitrag entsprechend der Entwicklung der Lebenshaltungskosten gemäß dem Verbraucherpreisindex für Deutschland in den letzten drei Jahren ergibt. Der hinzukommende Beitrag beläuft sich jedoch auf mindestens 10 % und ist auf höchstens 20 % des bisherigen Beitrags begrenzt. 5. Rechtzeitig vor dem Anpassungstermin informieren wir Sie schriftlich über die Erhöhung. Die Erhöhung entfällt für diejenigen versicherten Personen, für die Sie bis zum Ende des ersten Monats nach dem Erhöhungstermin widersprechen. Wenn Sie der Erhöhung für eine versicherte Person an zwei aufeinander folgenden Terminen widersprechen, entfällt für diese Person der Anspruch auf eine weitere planmäßige Erhöhung. 11 Kann sich der Beitrag nach Abschluss des Versicherungsvertrages ändern? 1. Wir überprüfen mindestens einmal jährlich das Verhältnis der kalkulierten Versicherungsleistungen zu den tatsächlich erforderlichen Leistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Abweichung um mehr als 10 %, überprüfen wir alle Beiträge dieses Tarifs und passen diese, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders an. Bei einer Abweichung von mehr als 5 % können wir die Beiträge überprüfen und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders anpassen. Einen vereinbarten Risikozuschlag können wir unter den gleichen Voraussetzungen entsprechend ändern. Gleiches gilt für eine Änderung aufgrund steigender Lebenserwartung. 2. Soweit die unternehmenseigenen Rechnungsgrundlagen für die Beobachtung nicht ausreichend sind, legen wir dem Vergleich nach Absatz 1 die Gemeinschaftsstatistik des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.v. zugrunde. 3. Von einer Beitragsanpassung können wir absehen, wenn die Veränderung der Versicherungsleistungen in Übereinstimmung mit dem Treuhänder als vorübergehend anzusehen ist. 4. Über eine Beitragsanpassung informieren wir Sie schriftlich. Diese wird zu Beginn des zweiten Monats, der auf die Benachrichtigung folgt, wirksam, sofern nicht mit Zustimmung des Treuhänders ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird. 12 Können sich die AVB nach Abschluss des Versicherungsvertrages ändern? 1. Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können wir die Allgemeinen Versicherungsbedingungen den veränderten Verhältnissen anpassen, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. 2. Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fort /01 (01/2017) Seite 5 von 9

6 führung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sei unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. 13 Wie lange läuft der Versicherungsvertrag? 1. Der Versicherungsvertrag wird auf unbestimmte Zeit abgeschlossen. Sie können das Versicherungsverhältnis auch hinsichtlich einzelner versicherter Personen mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres kündigen. 2. Wir verzichten auf das uns zustehende ordentliche Kündigungsrecht. Unberührt von diesem Verzicht bleibt das außerordentliche Kündigungsrecht nach den gesetzlichen Bestimmungen. 3. Das Versicherungsverhältnis endet, wenn der Versicherungsnehmer oder eine mitversicherte Person verstirbt. Es endet auch, wenn der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person aus Deutschland wegziehen, es sei denn, dass wir eine andere Vereinbarung treffen. Bei Ableben oder Wegzug des Versicherungsnehmers aus Deutschland und entsprechender Beendigung des Versicherungsvertrages haben die mitversicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Eine solche Erklärung ist uns gegenüber innerhalb von zwei Monaten ab Beendigung der Versicherung abzugeben. 14 Wann endet der Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz endet auch für schwebende Versicherungsfälle mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. 15 Welcher Gerichtsstand gilt für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis? 1. Bitte sprechen Sie uns an, wenn Sie mit einer Entscheidung nicht einverstanden sind. Im Falle von Meinungsverschiedenheiten können Sie gegen uns gerichtete Klagen aus dem Versicherungsvertrag bei dem Gericht an unserem Sitz in München anhängig machen. Sie können die Klage aber auch bei dem Gericht des Ortes einreichen, in dessen Bezirk Sie Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt haben. 2. Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen Sie ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem Sie Ihren Wohnsitz oder Ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben. 3. Verlegen Sie nach Vertragsschluss Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist Ihr Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. Auszug aus dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) Soziale Pflegeversicherung 14 SGB XI Begriff der Pflegebedürftigkeit (1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen nach näherer Bestimmung des Absatzes 2 aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche oder psychische Schädigungen, Beeinträchtigungen körperlicher oder kognitiver oder psychischer Funktionen sowie gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder die Fähigkeitsstörungen und der Hilfebedarf durch andere müssen auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und zumindest in der in 15 festgelegten Schwere bestehen /01 (01/2017) Seite 6 von 9

7 (2) Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen in den nachfolgenden sechs Bereichen, die sich auf die in den Bereichen angegebenen Aktivitäten und Fähigkeiten beziehen: 1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, stabile Sitzposition halten, Aufstehen aus sitzender Position und Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereiches und Treppensteigen. 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Personen aus dem näheren Umfeld erkennen, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Gedächtnis, mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen oder steuern, Entscheidungen im Alltagsleben treffen, Sachverhalte und Informationen verstehen, Risiken und Gefahren erkennen, elementare Bedürfnisse mitteilen, Aufforderungen verstehen, sich an einem Gespräch beteiligen. 3. Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen: Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigung von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Sinnestäuschungen, Ängste, Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige inadäquate Handlungen. 4. Selbstversorgung: Körperpflege (vorderen Oberkörper waschen, rasieren, kämmen, Zahnpflege, Prothesenreinigung, Intimbereich waschen, duschen oder baden - einschließlich Haare waschen), An- und Auskleiden (Oberkörper an- und auskleiden, Unterkörper anund auskleiden), Ernährung (Essen mundgerecht zubereiten/getränke eingießen, Essen, Trinken), Ausscheiden (Toilette oder Toilettenstuhl benutzen, Folgen einer Harninkontinenz bewältigen sowie Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Folgen einer Stuhlinkontinenz bewältigen sowie Umgang mit Stoma), Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf im Bereich der Ernährung auslösen (nur bei Kindern von 0-18 Monaten). 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen in Bezug auf: Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen oder Sauerstoffgabe, Einreibungen, Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, Verbandswechsel und Wundversorgung, Wundversorgung bei Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung, Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnter Besuch medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen und Besuch von Einrichtungen zur Durchführung von Frühförderung (nur bei Kindern). 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Tagesablauf gestalten und an Veränderungen anpassen, Ruhen und Schlafen, sich beschäftigen, in die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt und Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes. (3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und Fähigkeitsstörungen, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Aktivitäten und Fähigkeiten der in Absatz 2 genannten Bereiche mit erfasst. 15 SGB XI Stufen der Pflegebedürftigkeit (1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Die nähere Bestimmung des Begutachtungsinstruments und der Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit erfolgt in den folgenden Absätzen auf der Grundlage des Begriffs der Pflegebedürftigkeit in 14. (2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module zu gliedern, die den Bereichen nach 14 Absatz 2 entsprechen. Jedes Modul ist so auszugestalten, dass auf pflegefachlicher Grundlage Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen bei den in 14 Absatz 2 genannten Aktivitäten und Fähigkeiten entsprechend ihrer Ausprägung, Häufigkeit oder Dauer erhoben werden können: /01 (01/2017) Seite 7 von 9

8 1. Der Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Störungen bei den Aktivitäten und Fähigkeiten ist a) in den Modulen 1, 2, 4 und 6 in den vier Kategorien selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig und unselbständig, b) im Modul 3 nach der jeweiligen Häufigkeit des Auftretens in den vier Kategorien nie, maximal einmal wöchentlich, mehrmals wöchentlich und täglich und c) im Modul 5 nach einer Kombination der Kategorien Vorkommen, Häufigkeit des Auftretens oder Selbständigkeit bei der Durchführung zu erfassen. 2. In jedem Modul sind den Kategorien oder Kombinationen von Kategorien entsprechend ihrem Schweregrad pflegefachlich begründete Punktwerte zuzuordnen (Einzelpunktwerte). Innerhalb jedes Moduls sind für die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten auf Modulebene fünf Punktbereiche vorzusehen. Die Punktbereiche sind nach dem Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen wie folgt zu gliedern: a) Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen b) Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen c) Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen d) Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen und e) Punktbereich 4: umfassende Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen. 3. Jedem Punktbereich innerhalb eines Moduls ist unter Berücksichtigung der Schwere der Beeinträchtigungen und der nachstehenden Gewichtungen der Module ein gewichteter Punktwert zuzuordnen. Die Module des Begutachtungsinstruments sind wie folgt zu gewichten: a) Mobilität: 10 Prozent b) Kognitive Fähigkeiten und c) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: 15 Prozent d) Selbstversorgung: 40 Prozent e) Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: 20 Prozent f) Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: 15 Prozent. Bei der Begutachtung sind die erreichten Einzelpunktwerte auf Modulebene zu addieren. Entsprechend dem hierbei erreichten Punktbereich sind die Einzelpunktwerte in die entsprechenden gewichteten Punktwerte umzurechnen. Aus den gewichteten Punktwerten ist für jedes einzelne Modul eine Teilsumme zu bilden. Für die Module 2 und 3 ist eine gemeinsame Teilsumme zu bilden, die aus dem höchsten Wert der Teilsumme aus entweder dem Modul 2 oder Modul 3 besteht. Aus den summierten Teilsummen aus allen sechs Modulen ist der Gesamtpunktwert zu bilden, der auf einer Skala von 0 bis 100 Punkten liegt. Das Bundesministerium für Gesundheit legt die Punktbereiche und gewichteten Punktwerte im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales durch Rechtsverordnung fest, erstmals zum 1. Januar (3) Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich anhand des mit dem Begutachtungsinstrument nach Absatz 2 ermittelten Gesamtpunktwerts: 1. Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte) 2. Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte) 3. Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte) 4. Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (70 bis unter 90 Punkte) 5. Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte) /01 (01/2017) Seite 8 von 9

9 Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können unabhängig vom Erreichen des Schwellenwerts von 90 Punkten aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen konkretisiert in den Richtlinien nach 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen. (4) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeitsstörungen mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten Absätze 1 bis 3 entsprechend. (5) Pflegebedürftige Kinder im Alter von 0 bis 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3 und 4 Satz 2 wie folgt eingestuft: 1. Ab 12,5 bis unter 27 Punkten in den Pflegegrad Ab 27 bis unter 47,5 Punkten in den Pflegegrad Ab 47,5 bis unter 70 Punkten in den Pflegegrad Ab 70 bis unter 90 Punkten in den Pflegegrad Ab 90 bis 100 Punkten in den Pflegegrad 5. Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) 28 Abs. 1-4 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versicherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers nach Absatz 2 hat bei der Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat /01 (01/2017) Seite 9 von 9