in der Schweiz seit im Kanton seit Name, Vorname Geburtsdatum AHV-Nr. Zivilstand Heimatort Adresse (Str., PLZ, Ort) Telefon

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1 Einwohnergemeinde Bolligen Sozialdienste Sozialhilfeantrag Personalien Gesuchsteller(in) Name, Vorname Geburtsdatum AHV-Nr. Zivilstand Heimatort Adresse (Str., PLZ, Ort) Telefon / Mobil in der Schweiz seit im Kanton seit Zuzug Gemeinde / Kanton Datum: Ehegatte(in) / Konkubinatspartner(in) / Wohnpartner(in) Name, Vorname Geburtsdatum AHV-Nr. Zivilstand Heimatort Adresse (Str., PLZ, Ort) Telefon Zuzug Gemeinde / Kanton Datum: Kinder im gleichen Haushalt

2 Arbeit und Renten vom Gesuchssteller(in) erlernter Beruf weitere abgeschlossene Ausbildungen: Letzte/gegenwärtige berufliche Tätigkeit: Letzter Arbeitgeber Ich bin zu einem Pensum von Mein Lohn beträgt % angestellt pro Monat Stempelberechtigung ja nein wenn ja seit Stempelgeld ALV ausgesteuert? ja nein wenn ja seit Wie oft in den letzten 3 Jahren waren Sie arbeitslos nie einmal mehrmals Meine Rente (IV, EL, SUVA, AHV, PK, andere*) beträgt IV-Abklärung hängig? ja nein Mein Taggeld (KK, IV, andere*) beträgt * zutreffendes unterstreichen Arbeit und Renten vom Ehegatte(in) / Konkubinatspartner(in) erlernter Beruf weitere abgeschlossene Ausbildungen: Letzte/gegenwärtige berufliche Tätigkeit: Letzter Arbeitgeber Ich bin zu einem Pensum von Mein Lohn beträgt % angestellt pro Monat Stempelberechtigung ja nein wenn ja seit Stempelgeld ALV ausgesteuert? ja nein wenn ja seit Wie oft in den letzten 3 Jahren waren Sie arbeitslos nie einmal mehrmals Meine Rente (IV, EL, SUVA, AHV, PK, andere*) beträgt IV-Abklärung hängig? ja nein Mein Taggeld (KK, IV, andere*) beträgt

3 Wohnen Name des Vermieters Adresse des Vermieters Anzahl Zimmer Der Mietzins beträgt (ohne Nebenkosten) Nebenkosten Mit mir leben folgende Personen im gleichen Haushalt: Schulden/Vermögen Ich habe Schulden ja nein Ich habe Schulden bei folgenden Gläubigern: Ich habe Betreibungen und Verlustscheine von: Ich und meine Angehörigen verfügen über folgende Vermögenswerte: Konto Saldo Stand per Auto / Motorrad ja nein Marke, Jahrgang Liegenschaften ja nein Amtlicher Wert Wertpapiere ja nein Total Wert

4 Alimente Ich oder mein(e) Partner(in) sind verpflichtet, Kinder und/oder Frauenalimente zu bezahlen an: Besteht ein Alimenteninkasso ja nein wenn ja Gemeinde Scheidungs-/Trennungsurteil: Dokument vom: Ich oder mein(e) Partner(in) erhalten Kinder- und/oder Frauenalimente für: Besteht ein Alimenteninkasso ja nein wenn ja Gemeinde Krankenkasse / Versicherungen: Ich und meine Angehörigen sind versichert bei: Krankenkasse Prämie KVG Fr. VVG Fr. Monat Prämie KVG Fr. VVG Fr. Monat Prämie KVG Fr. VVG Fr. Monat Prämie KVG Fr. VVG Fr. Monat Mobiliarvers. Prämie Monat Privathaftpflicht Prämie Monat Lebensvers. Prämie Monat Bezugspersonen (Arzt, Anwalt, etc.) des Gesuchstellers: Bezugspersonen (Arzt, Anwalt, etc.) Ehegatte(in) / Konkubinatspartner(in):

5 Eltern des Gesuchstellers / der Gesuchstellerin Eltern des Ehegatten(in) / Konkubinatspartner(in) Vormundschaftliche Massnahmen Massnahme Art.ZGB: Datum Errichtung Datum Aufhebung: Sitz der Vormundschaftsbehörde: vormundschaftlichen Betreuungsperson Name und Adresse:

6 Welches sind die Gründe Ihrer Notsituation? Was haben Sie bisher unternommen um die Notsituation zu beheben? Welche Ziele haben Sie?: Datum: Unterschrift:

7 Einwohnergemeinde Bolligen Sozialdienste Erklärung Hiermit bestätige ich, dass die vorstehend gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen (Art. 28 SHG). Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Inanspruchnahme öffentlicher Sozialhilfeleistungen unter unwahren oder unvollständigen Angaben als Betrug strafrechtlich verfolgt wird und die geleistete Sozialhilfe sofort rückerstattet werden muss. Jede Änderung der angegebenen Einkommens-, Vermögens- und Familienverhältnisse (Personenstand, Erwerbseinkommen, Erbschaften, Schenkungen, etc.) habe ich unverzüglich und unaufgefordert den Sozialdiensten zu melden, so z.b. den Bezug von Renten irgendwelcher Art, Versicherungsleistungen, Krankentaggeldern etc., oder Unterstützungen von dritter Seite. Ich nehme zur Kenntnis, dass Motorfahrzeugbesitz überprüft wird und regelmässiger Gebrauch von Fahrzeugen Dritter als Zuwendung gilt (Ausnahmen gem. SKOS-Richtlinien). Ich nehme zur Kenntnis, dass Kürzungen der Arbeitslosenkasse auch Kürzungen der Sozialhilfe zur Folge haben können. Ich anerkenne, dass die Sozialhilfe rückerstattet werden muss, wenn ich in günstige Verhältnisse gelangt bin und mir Rückerstattungen ohne ernstliche Beeinträchtigung meines Lebensunterhaltes möglich sind (namentlich bei Schenkung, Erbschaft, Lotteriegewinn und bei momentan nicht realisierbaren Vermögenswerten). Ich anerkenne, dass die Sozialhilfe rückerstattet werden muss, wenn sie in Form von Vorschüssen für bevorstehende Versicherungsleistungen und Erbschaften ausgerichtet wird (Art. 40 SHG). Bei Fälligkeit der Versicherungsleistung können die Sozialdienste ihre Vorschussleistungen direkt beim Versicherer zurückfordern. Ich nehme zur Kenntnis, dass meine Verwandten (Kinder/Eltern) grundsätzlich zur Hilfeleistung verpflichtet sind (Art. 328/329 ZGB). Wird eine öffentliche Sozialhilfeleistung bezogen, prüfen die Sozialdienste unter Berücksichtigung der Umstände mit den Verwandten eine allfällige Beitragsleistung. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich mich an die vorgesetzte Stelle wenden kann, wenn ich mit Entscheiden oder der Arbeitsweise von SozialarbeiterInnen nicht einverstanden bin. Diese informiert mich auch über weitere Beschwerdemöglichkeiten. Ort, Datum Der/die Gesuchsteller/in: Aufgenommen am: durch: