Keime sind klein - aber g e m e i n!

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1 Keime sind klein - aber g e m e i n! 1

2 A n t i b i o t i k a Wirksamkeit und Spektrum gegen Raffinesse und Resistenz der Keime Laborärztliche Gemeinschaftspraxis LÜBECK Dr. Stengel 2

3 P e n i c i l l i n Entdeckung durch A. Fleming als sekundäres Stoffwechselprodukt von Penicillium notatum im Jahre 1928 Therapeutische Anwendung und Entwicklung semisynthetischer Folgeprodukte ab ca Einführung der Isoxazolylpenicilline 60er Jahre (Penicillinasefeste Penicilline) und der Cephalosporine 3

4 Problematik I Behandlung der gramnegativen Keime Selektionsdruck auf Staphylokokken Seit 1948 bereits erste Resistenzen von S. aureus-isolaten aus Klinikmaterial Neu-und Weiterentwicklung als Lösung? Auftreten von MRSA (Methicillinresistente S. aureus) Ende der 60er J. In BRD Quoten bei ca. 10% 4

5 Problematik II MRSA-Klone mit Parallelresistenz gegen: Aminoglycoside, Lincosamide, Makrolide, Fluorchinolone, Sulfonamide Vancomycin VISA; Glycopeptid GISA sowie in USA VRSA (3 Stämme-verifiziert?) Resistente E. faecalis, faecium 5

6 Problematik III Schwere Infektionen bzw. eingreifende therapeutische Maßnahmen bzw. im Immunsystem geschwächte Patienten Tendenzielle Lockerung der Hygiene (Kostendruck) Knappe Ressourcen im Gesundheitswesen Einleitung einer empirisch begründeten Therapie begrenztes Substanzpanel Einsatz von Reservesubstanzen erneute Selektion Zunahme der RESISTENZEN 6

7 Standardsubstanzen für den klinischen Alltag nicht einsetzbar zunehmend schwieriger nosokomiale Infektionen zu behandeln Rückgriff auf weniger überzeugende Antibiotika Seit ca außer LINEZOLID keine neuen Substanzen 7

8 Resistenzmechanismen Chromosomenmutation oder Plasmidübertragung Induktion von Antibiotikainaktivierenden Enzymen (ß-Lactamasen) Änderungen in der Zellwand- Permeabilität (Minderung) Ribosom-Resistenz, Akt. Effluxpumpe (Tetracyclin) Änderung von Bindungsstrukturen der Zellwand Verändertes PBP Veränderte Zielstruktur durch Gen- Erwerb 8

9 Prävalenz Krankenhäuser hoher Versorgungsstufe Intensivstationen (ICU) Onkologie Transplantation Dialysestationen und Nachsorgeeinheiten (insbesondere nach verkürzter Primärversorgung) 9

10 Risikofaktoren I Übermäßiger, unangemessener und ungezielter Einsatz von Antibiotika suboptimal und zu kurz Applikation von Kunststoffprodukten Maschinelle Beatmung Kolonisation des Patienten 10

11 Risikofaktoren II Ca. 20% ständig, ca. 60% intermittierend mit nasalem S. aureus Verbreitung Keine Zahlen über die MRSA-Prävalenz, jedoch zunehmend CA-MRSA (community acquired) Verlegung zwischen med. Einrichtungen 11

12 HA-MRSA hospital CA-MRSA Patienten m. Risikofaktor CA-MRSA Patienten ohne Risikofaktor CA-MRSA Alten-u. Pflegeheim Laborärztliche Gemeinschaftspraxis LÜBECK Dr. Stengel 12

13 Staphylokokken 13

14 M R S A (erstmals 1963!) USA: 2.4% 70er Jahre 29% 1991 Höhere Anzahl abteilungsspezifisch ICU bei 60 % MRSA > 50% der KoNS Methicillin-resistent bei im Vordergrund stehenden nosokomialen Infektionen Katheter-assoziierte Infektionen weitere Resistenzbildung 14

15 MRSA_USA CDC=Centers for disease control European Centre for Prevention and Disease Control 15

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17 CDC-Erkenntnisse: o CA-MRSA bei Natives von Namerika, Alaska und Australien; Soldaten; Gefängnisinsassen sowie später o bei ambulanten Patienten mit o Hautinfektionen bzw. schweren und speziellen Verläufen oeiner Pneumonie, nekrotisierend, durch S. aureus verursacht mit o Virulenzgen Panton-Valentine-Leukozidin 17

18 MRSA-Prävalenz USA, JAPAN, südeuropäische Länder +++ zwischen 30 und 80% Niederlande < 0.5% Dänemark, Finnland < 1% BRD: von % % % BK-Studie: signifikante Unterschiede zwischen den verschiedenen Krankenhäusern! 0 30, bis zu 60%! 18

19 KISS Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System Erfaßt Daten von 200 ICU; Anstieg MRSA in 1997 von 8% auf %! Anteil MRSA bei primärer S. aureus-sepsis bei 37.8%, bei der nosokomialen Pneumonie bei 21.5% Je höher die mittlere tägliche MRSA- Prävalenz,, desto häufiger Besiedlung weiterer Patienten Kolonisationsdruck 19

20 Mehrfachresistenz Krankenhaus-MRSA(HA-MRSA) > 90% R gegen Fluorchinolone Bekannte Klone aus den 80er Jahren R gegen Makrolide, Lincosamidine, Gentamicin, Oxytetracyclin GISA selten; Rifampicin 2%, Fusidinsäure 2.5 % als Kombinationspartner Quinopristin/Dalfopristin Streptogramine,parenteral,bakterizid 0.05% Alle untersuchten Stämme gegen Linezolid S bakteriostatisch 20

21 Antibiotika und Selektionsdruck Ciprofloxacin Risikofaktor für den MRSA-Erwerb (auch Levofloxacin) Korrelation ebenfalls zu Imipenem sowie in ICU mit dem Verbrauch von 3.Gen.Cephalosporinen, Aminoglykosiden und Glykopeptiden 21

22 Enterobacteriaceen Insbesondere bei III.Gen.Cephalosporinen, häufig bedingt durch Breitspektrum-ß- Lactamasen. E S B L! K. PNEUMONIAE, enterop. E. COLI, P. MIRABILIS; SALMONELLA sp. PSEUDOMONAS sp.: Resistenzen gegen Carbapeneme bzw. Fluorchinolone sowie Aminoglycoside. Resistenz von Pseudomonas sp. gegen Desinfektionsmittel (z. B. Desinfektionsmittelführende Kunststoffleitung) 22

23 Häufigkeit nach Organen HWI Nosokomiale Pneumonien p. o. Wundinfektionen, z. B. Sterniotomiewunden primäre Septikämien Osteomyelitis Haut-und Weichteilinfektionen und Invasive therapeutische oder diagnostische Maßnahmen 23

24 Mikrobiologisch Valide, aktuelle und umfangreiche Diagnostik MRSA-Such-Medien mecagen PenicillinbindendesProtein-Prüfung Genotypisierung Schnellteste und die K o s t e n? Jedoch Verlegung löst keine Resistenzprobleme! 24

25 MRSE Methicillin-resistente St. epidermidis S. haemolyticus S. lugdunensis S. simulans Resistente Corynebakterien Weltweit MRSE-Quoten von % 25

26 Mehrfachresistenz Seit Ende der 90er Jahre Shift von hochresistenten zu weniger breiten Resistenztypen Infektionen mit MRSA sind mit deutlich erhöhter Mortalität belegt 26

27 Therapie I Makrolidresistente S. aureus nahezu stets R gegen Clindamycin Co-Trimoxazol R um 4%, jedoch geringe Bakterizidie Kombination mit Rifampicin Linezolid: Haut und Weichteile; Studien zureffizienz bei Pneumonie und Knocheninfektion (cave: Resistenzmutationen Therapie max. 2 Wochen) 27

28 Therapie II Methicillin-Oxacillin-Resistenz, ebenfalls Sämtliche ß-Lactam-Antibiotika resistent! Glycopeptide (Vancomycin, Teicoplanin) unzureichende Bakterizidie+Gewebespiegel kombiniert mit Fosfomycin,Rifampicin,Fusidinsäure (Resistenzraten um %) (Clindamycin, Aminoglycoside, CoTrim-Oxazol) Oxazolidinon(Linezolid)-Ranbezolid 28

29 Noch Therapie Neuere Glycopeptide wie Dalbavancin Teicoplanin-Derivat, bakterizid Everninomycine, zählen zu den Aminoglykosiden Glycylcycline, leiten sich vom Minocyclin ab Peptiddeformylase-Inhibitoren, Enzymhemmer 29

30 Dekontamination Topische Maßnahmen mit Mupirocin intranasal Antiseptika wie Octenidin, Triclosan, Chlorhexidin K e i n e A n t i b i o t i k a o h n e I n d i k a t i o n! 30

31 Unzureichende Händehygiene Mangelnde Ausbildung, Erfahrung und Kenntnis der Empfehlungen Beruf: Arzt, männlich Tätigkeit in ICU Personelle Besetzung Unzureichende Motivation 31

32 Prävention Hauptvektor sind transient besiedelte Hände (Dermatosen!), Nasenschleimhaut Reservoir: mit MRSA besiedelte Patienten Frühzeitiges Monitoring von MRSA Konsequente Isolierung, Kohortenisolierung Information und Schulung des Personals Strikte Einhaltung von Hygienemaßnahmen Sanierung der nasalen MRSA-Kolonisation 32

33 Pflege Isolierung, Kittel, Mundschutz, Desinfektion der Patienten-zentr.Hilfsmittel, also Austausch von Zahn-, Haarbürste, Handtuch, Kopfkissen Koordination der Maßnahmen, also aus einem Untersuchungsmaterial MRSA Prüfung aller Prädilektionsstellen Sanierung über mindestens drei Tage 3 Tage Therapiepause Kontrollabstriche Absetzen der Antibiotikagabe 33

34 MRSA...so what? 34

35 Prävention im häuslichen Milieu Geringes Ansteckungsrisiko; passagere Besiedelung insbesondere Haut Distanz Diabetische Ulcera hygienisches Mindestprogramm Immunsupprimierte Patienten Distanz und Dekolonisation Häufig rascher Rücktritt der Selektion 35

36 IfSG Meldepflicht bei gehäuftem Auftreten mit wahrscheinlichem epidemischen Zusammenhang 36

37 ...die therapeutische Zukunft? 37