Hallesches Seminar Klinische Zytologie in der Pneumologie 2. und 3. November 2012

Transkript

1 Hallesches Seminar Klinische Zytologie in der Pneumologie 2. und 3. November 2012 Ludwig-Aschoff- Haus Freiburg i. Br. Aus dem Ludwig-Aschoff-Haus der Universität Freiburg EBUS-TBNA: Zytologische Ergebnisse N. Freudenberg L. Boisdur Unter Mitarbeit von C. Kortsik und B. Passlick

2 Fragestellungen bei mediastinalen Lymphknotenveränderungen Differentialdiagnosen mediastinaler Lymphknotenvergrößerungen - gutartig unspezifische versus granulomatöse Lymphadenopathien, Neoplasien - bösartig Metastasen von extramediastinalen Malignomen (vor allem Staging von Lungenkarzinomen) versus malignethymome und Lymphome

3 Morphologisch-bioptische Untersuchungsmethoden des Mediastinums Mediastinoskopie: Histologische Exploration des vorderen oberen Teils EUS (Endo-Ösophageale Ultraschall-gesteuerte FNAB): Exploration des hinteren und unteren Mediastinalraums EBUS (Endobronchiale Ultraschall-gesteuerte FNAB): Exploration des vorderen und oberen Mediastinalraums

4 EBUS: Endo Bronchial Ultra Sound EUS: Endo Esophageal Ultra Sound

5 Verschiedene punktionszytologische Wege ins Mediastinum durch die Ösophagus- wandung (EUS) Transbronchial (EBUS) Plattenepithel PAS Respiratorisches Epithel H.E.

6 Das Mediastinum Anatomische Grundlagen: Raum zwischen den beiden Pleurahöhlen (seitlich), BW-Körper (hinten) Brustbein (vorne) Obere Thoraxapertur (oben) Zwerchfell (unten) Unterteilung durch Bifurcatio tracheae und Hinterwand des Herzbeutels in: vorderes und hinteres Mediastinum

7 Klassifikation regionaler Lymphknotenstationen für das Staging der Lungenkarzinome (SMITHIUS, 2010) Mediastinale Lympknoten (N2-LK) 1-9 Station 3 prätracheal Mediastinale Lympknoten (N1-LK) Peribronchial und hilär: 10-14

8 Erreichbarkeit der LK-Stationen 1 = Highest mediastinal 2 = Upper mediastinal 3 = Pre-vascular & retroctracheal 4 = Lower paratracheal 5 = Subaortic 6 = Para-aortic 7 = Subcarinal 8 = Para-oesophageal 9 = Pulmonary ligament 10 = Hilar 11 = Interlobar 12 = Lobar 13 = Segmental 14 = Subsegmental Mediastinoskopie: LK #: 1, 2, 3, 4, 7 EBUS-TBNA: LK #: 2, 3, 4, 7, 10, 11 EBUS, EUS & MSK: "Toter Winkel" #5, #6

9

10 Procedere der EBUS-Diagnostik EBUS-TBNA = FNAB unter sonographischer Steuerung ROSE (Rapid On-Site Evaluation) Präparation für die abschließende Zytodiagnostik

11 FNAB unter sonographischer Steuerung: EUS + EBUS (aus DAVID and RICE, 2008)

12 EBUS-Punktionstechnik (modifiziert nach RICE, 2008)

13 Procedere bei ROSE (ca. 3 Minuten) Aufbringen einer nadelspitzennahen Materialprobe auf einen Objektträger Anfertigen eines Ausstrichs Lufttrocknen mit lauwarmem Föhn Nachfixierung des Ausstrichs (Fixierspray) Schnellfärbungslösung + Deckglas Beurteilung am on-site-mikroskop durch eine(n) erfahrene(n) Zytodiagnostiker/in

14 Beurteilung am on-site-mikroskop durch eine erfahrene Zytodiagnostikerin im Op

15 Regelrechte Befunde des Targetorgans bei mediastinalen Lymphknotenpunktionen mit EBUS Fragment eines Lymphfollikels und einzelne respiratorische Epithelzellen H.E. Lymphozyten verschiedener Reifestufen (Schnellfbg.)

16 Morphologische Sequenz bei der Ermittlung der Methodenqualität EBUS-ROSE EBUS---Histologie EBUS-ROSE (Schnellfbg.) EBUS (HE-Fbg.) Op-Histologie HE-Fbg.)

17 Präparation für die abschließende Zytodiagnostik Einbringen des Feinnadelpunktats in die Fixierungsflüssigkeit für die Liquid-Based-Cytology (LBC) Spülung der Zellsuspension in Pufferlösung Aufbringen der Zellen auf einfache und Superfrost- Objektträger (Zytozentrifuge oder LBC-Apparat) Zytologische (z.b. H.E.) und immunzytochemische Färbungen (H&E) und Eindecken

18 Lernprofile von zwei Untersuchern (Untersucher 1 oben, Untersucher 2 unten) bei der diagnostischen Ausbeute von EBUS-Zytologien bei Untersucher 1 (ROSE ab 7/09) bei Untersucher 2 (ROSE ab 7/07) (Boisdur, 2012)

19 Zytopathologische Befunde bei verschiedenen Krankheitsbildern REAKTIVE VERÄNDERUNGEN Antrakose, Anthrakosilikose Unspezifische Lymphadenitis Sarkoidose NEOPLASTISCHE LÄSIONEN Lungenkarzinome Metastasen extrapulmonaler Primärtumoren Maligne Lymphome Thymome

20 Anthrakose Anthrakosilikose

21 Unspezifische Lymphadenitis

22 Sarkoidose mit epitheloidzellig- und riesenzelliggranulomatöser Lymphadenitis (LBC) H&E-Färbung

23 NEOPLASTISCHE LÄSIONEN Lungenkarzinome Metastasen extrapulmonaler Primärtumoren Maligne Lymphome Thymome

24 Die vier Haupttypen der Lungenkarzinome Adeno- Karzinom TTF1 Plattenepithel-- Karzinom HE Kleinzelliges Karzinom HE Großzell- Karzinom HE

25 Metastasen extrapulmonaler Primärtumoren Hier: Adenokarzinom des Magens, Intestinaler Typ G2. Mediastinale Lymphknotenmetastase EBUS-ROSE (Schnellfbg.) EBUS HE-Fbg. EBUS PAS-Fbg.

26 Metastasen extrapulmonaler Primärtumoren Hier: Adenokarzinom der Mamma G2. Mediastinale Lymphknotenmetastase; Immunzytochemie: ER-Rezeptor+; CEA-m+ H&E ER CEA-m

27 Maligne Lymphome Morbus HODGKIN Non- HODGKIN-Lympom Diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom

28 Thymom Thymom Typ B bei EBUS-FNAB; verifiziert durch histologisches Operationsopräparat

29 Übersicht über die Ergebnisse von 372 zytologischen EBUS-Untersuchungen (Boisdur, 2012)

30 Klassifikation der mediastinalen Lymphknotenmetastasen von 297 Lungenkarzinomen (Boisdur, 2012)

31 Verteilung der Ergebnisse bei zytologisch unklaren Fällen (N=61)

32 Histologische Diagnosen von zytologisch unklaren Fällen (Untersucher 1: obere Abbilodung; Untersucher 2: untere Abbildung)

33 Zusammenfassung Die EBUS/EUS-TBNA ist beim mediastinalen Lymphknoten-staging der Lungenkarzinome die Methode der Wahl. Sie hat wegen ihrer geringen Invasivität und der hohen diagnostischen Aussagekraft weitgehend die Mediastinoskopie abgelöst. Mit Einsatz der ROSE wird bei der EBUS/EUS-TBNA die diagnostische Effektivität deutlich gesteigert.

34 -lichen Dank