Nomos. Zur empirischen Ermittlung von evidenzbasiertem Patientennutzen in der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV)

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1 Europäische Schriften zu Staat und Wirtschaft 41 Wolf-Dieter Perlitz Zur empirischen Ermittlung von evidenzbasiertem Patientennutzen in der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) Nomos

2 Europäische Schriften zu Staat und Wirtschaft herausgegeben von Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke Technische Universität Berlin Fakultät Wirtschaft und Management Band 41

3 Dr. Wolf-Dieter Perlitz Zur empirischen Ermittlung von evidenzbasiertem Patientennutzen in der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) Nomos

4 Der Druck dieser wissenschaftlichen Arbeit wurde gefördert von Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Zugl.: Berlin, TU, Diss., 2015 ISBN (Print) ISBN (epdf) D83 1. Auflage 2016 Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden Printed in Germany. Alle Rechte, auch die des Nachdrucks von Auszügen, der fotomechanischen Wiedergabe und der Übersetzung, vorbehalten. Gedruckt auf alterungsbeständigem Papier.

5 Abkürzungsverzeichnis 21 1 Einleitung und Hintergrund Problemstellung: Welche hausärztliche Versorgungsform ist die Beste? 1.2 Forschungsfragen und Gang der Untersuchung Stand der wissenschaftlichen Diskussion: Evaluationen der Hausarztzentrierten Versorgung 29 3 Patientennutzen: Eingrenzung des Nutzenbegriffs und Bedeutung für die Untersuchung 3.1 Begriffsabgrenzung des Patientennutzens Definition des Nutzens der Gesundheitsversorgung für diese Untersuchung Bestimmungsfaktoren des Gesundheitszustandes und des Patientennutzens Evidenz für den Patientennutzen: Best Practice im Gesundheitswesen Theoretischer Nachweis des Patientennutzens: Evidenzbasierte Medizin und Health Technology Assessment Evidenzquellen der medizinischen Primärforschung Evidenz- und Empfehlungsgrade Ergänzung der EbM durch das HTA Abgrenzung zwischen EbM und HTA Praktischer Nachweis des Patientennutzens und der Qualitätssicherung in der Versorgungsforschung durch Behandlungsleitlinien Überführung der theoretischen Evidenz in die praktische Leistungserbringung

6 Evaluation und Bestätigung von Behandlungsleitlinien Zwischenfazit: Schlussfolgerungen für die weitere Untersuchung Generierung von Patientennutzen: Konzeptionelle Grundlagen für die empirische Modelluntersuchung 4.1 Grundlagen der Generierung von Patientennutzen Voraussetzung: Gesundheit als Ergebnis eines Generierungsprozesses Einflussfaktoren auf die Generierung von Patientennutzen nach Donabedian Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Konkretisierung der Einflussfaktoren durch Qualitätsindikatoren Grundlagen der empirischen Auswertung des Untersuchungsmodells Auswahl des Studiendesigns zur Beantwortung der Forschungsfrage Notwendigkeit der Risikoadjustierung Eignung von Matching-Verfahren zur Beantwortung der Forschungsfrage Voraussetzungen des Propensity-Score- Matching Möglichkeiten und Limitationen durch Routinedaten als Datenbasis Eignung von Routinedaten für die Beantwortung der Forschungsfrage Umfang und Struktur der Routinedaten 105 Zwischenfazit: Bedeutung der vorgestellten Grundlagen für die weitere Untersuchung

7 5 Entwicklung eines Modells zur Generierung des Patientennutzens Bildung von Modellvariablen und Hypothesen aus dem Produktionsprozess nach Donabedian Hypothesen zum Einfluss der Teilnahmeentscheidung zur HzV Hypothesen zum Einfluss der Strukturqualität in der HzV Hypothesen zum Einfluss der Prozessqualität in der HzV Die graphische Darstellung des Modells Operationalisierung des Modells durch Qualitätsindikatoren Die Festlegung auf ein evidenzbasierten Satz von Indikatoren Operationalisierung der Strukturqualität anhand von 19 Qualitätsindikatoren Humanressourcen Diagnosequalität Patientendokumentation Operationalisierung der Prozessqualität anhand von 76 Qualitätsindikatoren Ärztliche Beratung und Empfehlung Befundkontrolle Konkrete Maßnahmen und Therapien Indikationsgerechte Verordnung Allgemeines Verordnungsverhalten Prozessdokumentation Operationalisierung der Ergebnisqualität anhand von 12 Qualitätsindikatoren Komplikationsvermeidung / ambulantsensitive Krankenhausfälle Vorsorge Zielerreichung Kritische Würdigung des Modells zur Nutzenmessung der hausärztlichen Versorgung anhand der gewählten Indikatoren 168 9

8 6 7 Überführung des Modells von der Theorie in die empirische Praxis Prüfung der Umsetzbarkeit der Indikatoren mit der gewählten Datenbasis Umsetzbarkeit der 19 Strukturindikatoren Humanressourcen Diagnosequalität Patientendokumentation Umsetzbarkeit der 76 Prozessindikatoren Ärztliche Beratung und Empfehlung Befundkontrolle Konkrete Maßnahmen und Therapien Indikationsgerechte Verordnung Allgemeines Verordnungsverhalten Prozessdokumentation Umsetzbarkeit der 12 Ergebnisindikatoren Komplikationsvermeidung / ambulantsensitive Krankenhausfälle Vorsorge Zielerreichung 197 Fazit und Auswahl der Indikatoren für die empirische Auswertung Exkurs: Umsetzung der ausgewählten Indikatoren und empirische Auswertung des Modells Material und Methodik Verwendete Daten und Bestimmung der Studienpopulation Deskriptive Analyse der Studienpopulation Matching der Interventions- und Kontrollgruppe Matching als Bedingungen für eine aussagekräftige Analyse Auswahl der Kovariate, Matchingalgorithmen und Sensitivitätsanalyse Ergebnisse ausgewählter Indikatoren Ergebnisübersicht

9 7.2.2 Indikator C1.06: Hospitalisierung von Asthmatikern wegen Asthma Indikator C2.08: Hospitalisierung von Typ-2- Diabetikern Indikator E1.11: Hospitalisierung Älterer wegen Schenkelhalsfraktur Indikator B.28: Notfalleinweisungen Bewertung der Ergebnisse Schlussfolgerungen und Ausblick Zentrale Ergebnisse der Untersuchung Patientennutzen sollte evidenzbasiert gemessen werden Messung sollte anhand von Qualitätsindikatoren und Routinedaten der GKV erfolgen Die HzV-Teilnehmer ziehen zum Teil einen höheren Patientennutzen aus der Versorgung als die Nicht- Teilnehmer Gesundheitspolitische Implikationen und zukünftige Forschungsfelder 241 Literaturverzeichnis