Es gilt das gesprochene Wort.

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1 Statement von Dr. Doris Pfeiffer, Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes Es gilt das gesprochene Wort. MDK - drei Buchstaben, die die Versorgung von 70 Mio. gesetzlich Versicherten in Deutschland prägen. MDK, das sind 15 Medizinische Dienste der Krankenversicherung (MDK) und der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes (MDS), die mit ihrem medizinischen und pflegerischen Sachverstand helfen, leistungsrechtliche Fragen zu klären und Qualitätsstandards einzuhalten. Das Arbeitspensum der Medizinischen Dienste kann sich sehen lassen. Im Auftrag der Krankenkassen erstellen sie Gutachten und Stellungnahmen; sie prüfen und beraten. In Zahlen ausgedrückt heißt das: Jährlich überprüfen die MDK-Gutachter die Versorgungsqualität von Pflegeeinrichtungen, begutachten fast 1,4 Mio. Menschen, die einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung gestellt haben, geben bei rund 4,2 Mio. Fällen medizinische Empfehlungen zu Leistungen aus allen Versorgungsbereichen ab, prüfen rund 2,3 Mio. Krankenhausabrechnungen und beraten den GKV-Spitzenverband in einer Vielzahl von hoch- 1

2 spezialisierten medizinischen Fragen bei Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses. Diese Zahlen zeigen: Ein solches Volumen kann nur von hoch spezialisierten Institutionen mit der erforderlichen Fachkompetenz umgesetzt werden. Ich sage an dieser Stelle ganz deutlich: Die Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung in Deutschland profitiert eindeutig von der Arbeit der Medizinischen Dienste. Für die Kassen sind sie durch ihre medizinische Expertise eine sinnvolle Unterstützung, für eine Reihe von Leistungserbringern dagegen eher eine permanente Herausforderung. Nicht immer eine angenehme Berufung, aber unverzichtbar. Durch ihre Beratung und Begutachtung beeinflussen die Medizinischen Dienste die Versorgung nachhaltig teilweise indirekt, teilweise auch unmittelbar. Kritische Einzelfallentscheidungen sind für die Betroffenen ob Versicherte oder Leistungserbringer - oft unpopulär. Angesichts der großen Summen, die die Solidargemeinschaft für die Versorgung aufbringt und die im Gesundheitssystem Tag für Tag bewegt werden, sind Begutachtungs- und Kontrollinstrumente jedoch unverzichtbar. Das Gesundheitssystem ist durch widersprüchliche Interessen gekennzeichnet. Hier treffen ökonomische Interessen von Leistungserbringern und Kostenträgern aufeinander, aber auch Erwartungen der Versicherten oder der Angehörigen von Pflegebedürfti- 2

3 gen und die Vorstellungen der Finanzierer, d. h. der Beitragszahler. Selbstverständlich ist es eine Pflicht der Kassen, vor allem gegenüber denjenigen, die Monat für Monat ihre Beiträge zahlen, dafür zu sorgen, dass tatsächlich nur notwendige, wirtschaftliche und angemessene Leistungen erbracht werden. Was aber ist im Einzelfall notwendig, wirtschaftlich und angemessen? Für solche Leistungsentscheidungen der Kassen sind die Hilfe und die fachliche Kompetenz der Medizinischen Dienste unverzichtbar, wie sich am Beispiel der Krankenhausabrechnungen zeigt. Angesichts des anspruchsvollen Fallpauschalensystems braucht es medizinischen Sachverstand, um zu beurteilen, ob die gestellte Diagnose zur abgerechneten Leistung passt oder ob die auf der Krankenhausrechnung ausgewiesene Behandlung tatsächlich notwendig war. Das können und dürfen Krankenkassen aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht selbst prüfen. Dafür brauchen sie die Medizinischen Dienste. Es kann nicht überraschen, dass die Arbeit der Medizinischen Dienste häufig auch kritisch bewertet wird. Oft sind negative Bewertungen durch eigene Betroffenheit geprägt das gilt sowohl für Leistungserbringer als auch für Versicherte. Was aber ist die Alternative zum Medizinischen Dienst? Die im Pflegeneuordnungsgesetz vorgesehene Lösung, neben den Medizinischen Diensten auch andere Gutachter beauftragen zu können, scheint als Regelung nicht geboten. Hier würden 3

4 unnötige Doppelstrukturen entstehen, die vermeidbare Verwaltungskosten verursachen, und sicher nicht dazu beitragen, die Begutachtungsverfahren zu beschleunigen. Um Missverständnisse zu vermeiden: Nichts ist so gut, dass es nicht noch besser werden kann. Wenn sich unser Versorgungssystem verändert und weiterentwickelt, müssen sich auch die Strukturen anpassen. Gerade bei der Kosten- und Leistungstransparenz oder der Serviceorientierung gibt es immer Optimierungsmöglichkeiten. Das gilt nicht nur für Leistungserbringer, sondern auch für die gesetzliche Krankenversicherung und ihre Institutionen. Neben der Vielzahl an patienten- bzw. einzelfallbezogenen Tätigkeiten ist die Systemberatung ein weiterer wichtiger Arbeitsschwerpunkt der Medizinischen Dienste. Auf Bundesebene unterstützen sie fachlich z. B. die Gremienarbeit der Gemeinsamen Selbstverwaltung, insbesondere den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Immer mehr an Bedeutung gewinnt bei den G-BA-Beratungen die Methodenbewertung und damit die Fragen, ob ein neues Verfahren sicher ist, ob es nützt und ob es daher zulasten der GKV erbracht werden soll. Gerade weil es sich bei den modernen Behandlungsmethoden wie z. B. der Positronenemissionstomographie (PET) bei bösartigen Erkrankungen des lymphatischen Systems (malignen Lymphomen) oder die In-vitro-Aufbereitung von Stammzelltransplantaten bei akuter Leukämie um hochkomplexe Verfahren han- 4

5 delt, sind die Krankenkassen auf den medizinischen Sachverstand von MDK und MDS angewiesen. Die Systemberatung von MDK und MDS zeigt sich aber auch bei der Pflegeversicherung: Hier unterstützt das MDK-System die Pflegekassen z. B. bei der Erarbeitung und Umsetzung der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien. Damit wird auch sichergestellt, dass die Pflegebegutachtung von Rostock bis Stuttgart nach den gleichen Maßstäben erfolgt. Und auch daran sei hier erinnert: Als Mitte der 90er Jahre die soziale Pflegeversicherung eingeführt wurde, haben die Medizinischen Dienste quasi von jetzt auf gleich einen Gutachterdienst aufgebaut. Wer sonst sollte Pflegebedürftigkeit bewerten? Wer sollte Empfehlungen für die richtige Pflegestufe unter medizinisch-pflegerischen Gesichtspunkten abgeben? Wer die Heime und Dienste hinsichtlich der Qualität überprüfen? Mit der Pflegetransparenz wurde dieser Bereich noch weiter ausgebaut. Die Pflegenoten mussten innerhalb kurzer Zeit bundesweit etabliert werden. Auch hier haben MDS und MDK gemeinsam mit den Pflegekassen ein beachtliches Pensum im Interesse von Pflegebedürftigen und deren Angehörigen geleistet. Einzelfall- und Systemberatung bedingen und ergänzen einander. Ohne die Erfahrung aus den Einzelfällen wäre ein systemisches Arbeiten schwierig. Und andersherum schärft sich der Blick für das Große und Ganze 5

6 erst vor dem Hintergrund einzelner Fallfragen. Für eine bestmögliche Versorgung der Patienten sind beide Arbeitsgebiete unverzichtbar, und damit auch das Zusammenspiel von Medizinischen Diensten und Kranken- und Pflegekassen vor Ort und auf der Bundesebene. 6