Rhythmusstörungen beim herzoperierten Patienten

Transkript

1 Rhythmusstörungen beim herzoperierten Patienten Andreas Markewitz Abt. XVII - Herz-und Gefäßchirurgie Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

2 Interessenskonflikte Keine Interessenskonflikte im Sinne der Compliance Regeln

3 Rhythmusstörungen Häufigkeit 2007 ca. 40% aller Patienten - medikamentös therapiert: 70% - Kardioversion/Defibrillation: 15% - Schrittmacher: 15% bqs-outcome.de

4 bradykarde Rhythmusstörungen Einteilung Reizbildungsstörungen Reizleitungsstörungen Prima, und was ist das?

5 bradykarde Rhythmusstörungen Herz mal einfach Elektrischer Anteil mechanischer Anteil Sinusknoten koordiniert die Arbeit der Herzmuskelzellen Erregungsausbreitung

6 bradykarde Rhythmusstörungen Reizbildungsstörung Der Impulsgeber ist ausgefallen

7 bradykarde Rhythmusstörungen Reizbildungsstörungen Sinusbradykardie Sinusknotenstillstand Sinu-aurikulärer (SA) - Block Brady-Tachykardie Syndrom bradykardes Vorhofflimmern

8 bradykarde Rhythmusstörungen Stimulation bei Reizbildungsstörungen + Der Impulsgeber ist ersetzt

9 bradykarde Rhythmusstörungen Reizleitungsstörung Die Informationsübermittlung ist unterbrochen

10 bradykarde Rhythmusstörungen Reizleitungsstörungen AV-Block I AV-Block II, Typ 1 und 2 AV-Block III Schenkelblöcke

11 bradykarde Rhythmusstörungen Stimulation bei Reizleitungsstörungen + Die Informationsübermittlung ist wiederhergestellt

12 externe Stimulation Indikation bei oder nach Herz-OP Evidenz auf Eminenzniveau üblicherweise bei Bradykardien: Reizbildungsstörungen < 70-80/min, die mit einer hämodynamisch unerwünschten Situation verbunden sind Reizleitungsstörungen ab AV-Block > II selten zur Suppression von Tachyarrhythmien

13 externe Stimulation Welcher SM für welchen Patienten? Reizbildungsstörungen: wann immer möglich, vorhofbeteiligt, d.h. AAI oder DDI Reizleitungsstörungen: wann immer möglich, vorhofbeteiligt, d.h. VDD Zusätzliche Herzinsuffizienz: CRT Stimulation (CRT = Cardiale Resynchronisations-Therapie mit 3 Sonden: RA + RV + LV) VVI nur in Ausnahmefällen!!

14 externe Stimulation Wann muss was kontrolliert werden? tägliche Kontrolle von Ladezustand der Batterie Eigenrhythmus bei Eigenrhythmus < 40/min Reizschwelle (= niedrigster output, bei dem noch eine effektive Stimulation möglich ist) Reizschwelle > 2/3 des maximalen output transvenöse, temporäre Sonde und/oder permanenter SM?!

15 bradykarde Rhythmusstörungen Wann permanenten SM?

16 bradykarde Rhythmusstörungen Wann permanenten SM? Bei Bradykardien, die nach 1 Woche nicht weg sind, nach HTx mindestens 4 Wochen warten!

17 bradykarde Rhythmusstörungen Wie oft permanenten SM? Koronarchirurgie: 0,5-1% Klappenoperationen: ca. 5% TKE/R > AKE/R > MKE/R Je mehr Klappen operiert werden müssen, umso eher braucht der Patient danach einen Schrittmacher (bis zu 25%)

18 bradykarde Rhythmusstörungen Wie oft permanenten SM?

19 tachykarde Rhythmusstörungen

20 tachykarde Rhythmusstörungen Einteilung supraventrikuläre Tachykardien Ventrikuläre Tachykardien - Sinustachykardie - PSVT - Vorhofflattern - Vorhofflimmern - NSVT - VT - Kammerflattern - Kammerflimmern

21 tachykarde Rhythmusstörungen Differentialdiagnose Arrhythmie Sinustachykardie SVES/SVT AF VES VT VF mögliche Ursachen Volumenmangel, Schmerzen, K + mechanisch, Tamponade, K + ZVD, Tamponade, K + myokardiale Ischämie, mechanisch, Tamponade, K +

22 tachykarde Rhythmusstörungen prima vista Diagnostik QRS-Komplex schmal (< 0.12 sec) QRS-Komplex breit (> 0.12 sec) > 99% SVT 86% VT

23 Vorhofflimmern Definitionen/Klassifikationen/Nomenklatur erstmalig auftretendes AF paroxysmal (selbst terminierend) persistierend (>7d) (nicht selbst terminierend, CV möglich) recidivierend (bei > 2 Rezidiven) permanent (> 1 Jahr) (CV erfolglos oder gar nicht erst probiert)

24 Vorhofflimmern nach Herzchirurgie Relevanz Daten von Patienten (STS) Ann Thorac Surg 2014;98:527 33

25 Vorhofflimmern nach Herzchirurgie Prävention Interventions for preventing post-operative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery (Cochrane Review 2013) Atrial fibrillation after heart surgery is a common complication that has been associated with poor outcomes. By combining the results of 118 studies with 17,364 participants, we are able to gain a better understanding of the evidence behind each of these interventions. All of the interventions studied were effective in reducing the occurrence of atrial fibrillation, length of hospital stay, cost of hospital treatment and may be effective in reducing the risk of stroke. The interventions did not have an effect on death after heart surgery.

26 Vorhofflimmern nach Herzchirurgie Leitlinien EACTS, 2006 ACCP, 2005

27 Vorhofflimmern nach Herzchirurgie Leitlinien EACTS

28 Vorhofflimmern nach Herzchirurgie Leitlinien ACCP

29 Vorhofflimmern nach Herzchirurgie Therapie (n = 144) Crit Care Med 2015; 43:

30 Vorhofflimmern nach Herzchirurgie Therapie (n = 2109, 695 AF (33%), 523 randomized) Strategies for rate control and rhythm control to treat postoperative atrial fibrillation were associated with equal numbers of days of hospitalization, similar complication rates, and similarly low rates of persistent atrial fibrillation 60 days after onset. Neither treatment strategy showed a net clinical advantage over the other. DOI: /NEJMoa

31 ventrikuläre Tachykardien Definitionen/Klassifikationen/Nomenklatur Ventrikuläre Tachykardie = VT 3 oder mehr QRS-Komplexe mit einer Frequenz > 100/min NSVT = nicht anhaltende VT Dauer < 30 sec Monomorphe VT QRS-Komplexe mit identischer Konfiguration Polymorphe VT QRS-Komplexe mit unterschiedlicher Konfiguration Kammerflattern reguläre ventrikuläre Arrhythmie (so etwas ähnliches wie QRS-Komplexe noch erkennbar) mit einer Frequenz < 300/min Kammerflimmern irreguläre ventrikuläre Arrhythmie (QRS- Komplexe kaum erkennbar) mit einer Frequenz > 300/min

32 ventrikuläre Tachykardien J Am Coll Cardiol 2012;60:

33 ventrikuläre Tachykardien Prognose J Am Coll Cardiol 2012;60:

34 ventrikuläre Tachykardien Prognose J Am Coll Cardiol 2012;60:

35 ventrikuläre Tachykardien Risikofaktoren J Am Coll Cardiol 2012;60:

36 tachykarde Rhythmusstörungen gefährliche EKGs

37 tachykarde Rhythmusstörungen sehr gefährliche EKGs

38 tachykarde Rhythmusstörungen lebensgefährliche EKGs

39 Algorithmus Tachykardie schmaler QRS-Komplex regelmäßig unregelmäßig Mögliche Ursache: ST/PSVT Therapie: 12 mg Adenosin (ggf. 2-3x) ja SR? nein Mögliche Ursache: AF Therapie: Frequenzkontrolle, im weiteren Verlauf Chancen auf Rhythmuskontrolle prüfen SVT oder paroxysmales AF Vorhofflattern denkbar Therapie: Frequenzkontrolle

40 Algorithmus Tachykardie breiter QRS-Komplex regelmäßig unregelmäßig Mögliche Ursache: 1. VT oder unklar Therapie: 300 mg Amiodarone über min, dann 900 mg über 24h 2. SVT + Schenkelblock Therapie: Adenosin, b-blocker, Ca ++ - Kanalblocker Mögliche Ursache: 1. AF + Schenkelblock Therapie: wie schmaler QRS-Komplex 2. Polymorphe VT Therapie: Kardioversion, Amiodarone Im Zweifelsfall ist es die gefährlichere Tachykardie

41 Algorithmus Tachykardie Patient instabil CRP, ggf. Sternotomie Kardioversion (bis zu 3 Versuche) Recidivprophylaxe mit: 300 mg Amiodarone über min 900 mg Amiodarone über 24 h

42 tachykarde Rhythmusstörungen Tricks und Tips Mit Ausnahme von VF erst die differentialdiagnostischen Möglichkeiten ausschließen Bei diagnostischen Problemen: - Adenosin i.v. - Amiodarone hilft (fast) immer

43 Danke