Formulaire d inscription (Anmeldeformular / französisch)

Transkript

1 Einwohneramt Formulaire d inscription (Anmeldeformular / französisch) Coordonnées (Personalien) (Art. 2 Abs. 2 lit. a Registerharmonisierungsgesetz (RHG), Art. 6 lit. e, f, h, i, j, k, l, m, s RHG, 2, 4 und 10 Aufenthaltsgesetz) Nom (Nachname): Tous les prénoms (Alle Vornamen): Prénom usuel (Rufname): Etat civil (Zivilstand): célibataire (ledig) marié, e (verheiratet) Pays, lieu et date du mariage (Land, Ort & Datum der Heirat): pacsé, e (in eingetragener Partnerschaft) Pays, lieu et date de l inscription du pacs (Land, Ort & Datum des Eintrags): veuf, veuve (verwitwet) divorcé, e (geschieden) Pays, lieu et date du divorce (Land, Ort & Datum der Scheidung): dépacsé, e (in aufgelöster Partnerschaft) Pays, lieu et date de la dissolution du pacs (Land, Ort & Datum der Auflösung): Sexe (Geschlecht): masculin (männlich) féminin (weiblich) Date de naissance (Geburtsdatum): Pays et lieu de naissance (Geburtsland & Geburtsort): Nationalité (Nationalität): Commune d origine (uniquement pour les citoyens et citoyennes suisses) (Heimatgemeinde; nur CH-Bürger/-innen):

2 Nom de naissance du père (Geburtsname Vater) Prénom(s) du père (Vornamen Vater) Nom de naissance de la mère (Geburtsname Mutter) Prénom(s) de la mère (Vornamen Mutter) Religion / Confession (Religion / Konfession) 126 Kantonsverfassung 133 Kantonsverfassung évangélique réformée (Evangelisch-reformiert) catholique romaine Römisch-katholisch) catholique chrétienne (Christkatholisch) communauté chrétienne (Christengemeinschaft) église néoapostolique (Neuapostolische Kirche) communauté alévite de la région bâloise (Alevitische Gemeinde Regio Basel) communauté israélite (Israelitische Gemeinde) Données facultatives (Freiwillige Angabe): sans religion / confession (Keine Religion / Konfession) autre religion / confession (Andere Religion / Konfession) Données sur l employeur (Angaben zum Arbeitgeber) ( 15 Abs. 3 Aufenthaltsgesetz, 6 Abs. 2 kantonale Registerharmonisierungsverordnung) Entreprise (Firma): Numéro de téléphone Telefonnummer: Coordonnées (Adressangaben) (Art. 6 lit. c, d, g, q, s RHG) Domicile à Bâle-Ville ; rue, numéro, code postal, étage (Wohnadresse in Basel-Stadt; (Strasse / Nr. / PLZ/Stockwerk) Numéro administratif de l appartement; (Administrative Wohnungsnummer)*: Au cas où le numéro d appartement ne serait pas disponible ou inconnu : (Falls Wohnungsnummer nicht vorhanden oder unbekannt) Nombre de pièces et superficie en m2 (Anzahl Zimmer und Wohnfläche in m 2 )... *Vous trouvez le numéro de l appartement, le nombre de pièces et la superficie en m 2 dans votre contrat de bail ou auprès de l administrateur de votre immeuble. (*Die Wohnungsnummer, Anzahl Zimmer und Wohnfläche in m 2 finden Sie auf Ihrem Mietvertrag oder erfahren diese bei Ihrer Liegenschaftsverwaltung oder oder Sie erhalten die entsprechenden Angaben bei Ihrer Liegenschaftsverwaltung.) Seite 2/5

3 En sous-location chez (In Untermiete bei): Dernier lieu et pays de domicile (Letzter Wohnort und Land): c/o... En cas de sous-location, prière de joindre le contrat de sous-location / la déclaration de consentement. (Bei Untermiete bitte Untermietvertrag / Einverständniserklärung beilegen.) Date de l entrée en Suisse (Uniquement pour ressortissant étranger) (Datum der Einreise in die Schweiz): (Nur für ausländische Staatsangehörige) Date du changement de canton pour Bâle-Ville: (Ressortissant suisse ou étranger) (Datum des Kantonswechsels nach Basel-Stadt): (Schweizer und ausländische Staatsangehörige) Données sur le conjoint ou la conjointe (Angaben zum Ehepartner / zur Ehepartnerin) ( 32 Abs. 1 lit. c, 35 Abs. 1 sowie 36 Abs. 1 und 2 des Gesetzes über die direkten Steuern (Steuergesetz)) Nom (Nachname) Prénom(s) (Vornamen): Date de naissance (Geburtsdatum): Lieu de domicile (Wohnort): Données concernant les mineurs (Angaben zu Minderjährigen) (Art. 2 Abs. 2 lit. a RHG, Art. 6 lit. c, d, e, f, g, h, i, j, k, l, m, q, s RHG, 126 und 133 KV, 2, 4 und 10 Aufenthaltsgesetz) 1er enfant (Kind) 2ème enfant (Kind) 3ème enfant (Kind) 4ème enfant (Kind) Nom (Nachname) Tous les prénoms (alle Vornamen): Prénom usuel (Rufname): Nationalité (Nationalität): Seite 3/5

4 1er enfant (Kind) 2ème enfant (Kind) 3ème enfant (Kind) 4ème enfant (Kind) Date de naissance (Geburtsdatum): Pays et lieu de naissance (Geburtstland und Geburtsort): Religion / Confession: (appartenance si différente des parents ou d un des parents) Religion / Konfession: (Zugehörigkeit, wenn abweichend von den Eltern oder einem Elternteil) Sexe (Geschlecht): Domicile: (données nécessaires que si différentes des parents ou d un des parents) Wohnort: (Angabe nur erforderlich, wenn abweichend von den Eltern oder einem Elternteil) Lorsqu un seul des parents emménage avec ses enfants mineurs dont l autorité parentale est conjointe, le «formulaire d enregistrement du domicile de mineurs» (Meldeformular zur Wohnadresse Minderjähriger) doit être remis complété et signé conjointement au présent formulaire d inscription. (Zieht nur ein Elternteil mit minderjährigen Kindern zu, die unter gemeinsamer elterlicher Sorge stehen, ist das ausgefüllte und unterzeichnete «Meldeformular zur Wohnadresse Minderjähriger» zusammen mit den Anmeldeunterlagen einzureichen.) Blocage d'adresse : Sur requête (demande) écrite, la propre adresse peut être bloquée gratuitement dans le registre des habitants selon l 30 alinéa 7 de la loi sur le séjour ainsi que selon l 28 alinéa 1 de la loi sur l information et la protection des données. Seite 4/5

5 Le / La signataire confirme l exactitude des identités et des données susmentionnées (Der / Die Unterzeichnende bestätigt die Richtigkeit der Personalien und Angaben) Date (Datum) Bâle, le Signature (Unterschrift): Numéro de téléphone pour de plus amples informations (Telefonnummer für Rückfragen): pour de plus amples informations: ( für Rückfragen): Seite 5/5