Sollte Vorhofflimmern bei einem herzinsuffizienten Patienten abladiert werden?

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Otto Grosser
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1 Sollte Vorhofflimmern bei einem herzinsuffizienten Patienten abladiert werden? A. Langbein PRAXISKLINIK HERZ UND GEFÄSSE Kardiologie Angiologie Radiologie Nuklearmedizin AKADEMISCHE LEHRPRAXISKLINIK DER TU DRESDEN

2 Prevalence of AF (%) Prävalenz Vorhofflimmern Herzinsuffizienz New York Heart Association Functional Class I II-III III-IV IV 49, ,8 28, ,20 10,1 14,4 15,4 0 SOLVD Prevention SOLVD Treatment V-HeFT CHF-STAT DIAMOND CHF GESICA CONSENSUS Prävalenz Herzinsuffizienz bei Vorhofflimmern ca. 40% Maisel WH et al. Am J Cardiol 2003

3 Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz Since auricular fibrillation so often complicates very serious heart disease, ist occurence may precipitate heart failure or even death, unless successful therapy is quickly instituted White PD. Heart Disease 1937 Das gemeinsame Auftreten von Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz ist mit einer deutlich erhöhten Mortalität assoziiert Wang TJ et al. Framingham Heart Study, Circulation 2003

Pathophysiologie Schnelle, unregelmäßige

Aktivierung Zunahme MI und TI Verlust der atrialen

Vorhofflimmern Erhöhte Füllungsdrücke Neurohumorale

4 Pathophysiologie Schnelle, unregelmäßige Ventrikelkontraktion Tachykardiomyopathie Neurohumorale Aktivierung Zunahme MI und TI Verlust der atrialen Kontraktion AF-induzierte Kardiomyopathie Herzinsuffizienz Vorhofflimmern Erhöhte Füllungsdrücke Neurohumorale Aktivierung Zunahme MI und TI Atriale Fibrose Linksatriales Remodeling Pulmonalvenentrigger

5 Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz

6 Potentieller Nutzen des Sinusrhythmus Frequenznormalisierung Wiederherstellung der atrialen Kontraktion Resynchronisation von Vorhof- und Ventrikelkontraktion Verlängerung der Füllungszeit und Verbesserung der diastolischen Funktion Verbesserung der Belastbarkeit und Lebensqualität Verbesserung der LV-Funktion Senkung der Mortalität

7 AF-CHF Study Rhythm Control (Amio) vs Rate Control for AF and Heart Failure Roy et al. NEJM 2008

8 Katheterablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz - Metaanalyse - Anselmino M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014

9 Katheterablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz - Metaanalyse Patienten aus 26 Studien mittlere EF 40% 45% paroxysmales AF, 50% persistierendes AF, 5% lang persistierendes AF mittlere Follow up Dauer 23 Monate Komplikationsrate 4,2% Redo-Prozedur bei 32% der Patienten Erfolgsrate nach 1 Prozedur: 40% Gesamterfolgsrate (einschließlich Redo-Prozeduren): 60% Anselmino M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014

10 Katheterablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz - Metaanalyse - 40% 53% 1187 pg/ml 567 pg/ml Anselmino M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014

11 Katheterablation versus Amiodaron bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz und implantiertem Device - AATAC-Trial- Primärer Endpunkt: Freiheit von Vorhofflimmern und atrialen Tachykardien ohne Antiarrhythmika Sekundäre Endpunkte: Komplikationen, Mortalität, AF- und HI-bezogene ungeplante Hospitalisierungen, LVEF, QOL, 6 Minuten Laufdistanz Di Biase L et al. Circulation 2016

12 Di Biase L et al. Circulation 2016 Katheterablation versus Amiodaron bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz und implantiertem Device - AATAC-Trial- Primärer Endpunkt 70% p<0,001 34%

13 Di Biase L et al. Circulation 2016 Katheterablation versus Amiodaron bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz und implantiertem Device - AATAC-Trial- Sekundäre Endpunkte Ablation Amiodaron p-wert LVEF-Änderung (%) 8,3 5,0 0,02 6MWD-Änderung (m) ,04 MLFHQ ,04 Hospitalisierungen (%) 31 57% <0,001 Tod (%) 8 18% 0,037

14 Katheterablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz... kann führen zu: Verbesserung der Belastbarkeit Verbesserung der Lebensqualität Verbesserung der linksventrikulären EF Abnahme probnp Reduktion inadäquater ICD-Interventionen Senkung der Hospitalisierungsrate... aber: Real World Patienten? / Selektionsbias in Studien? hohe Rezidivrate / Notwendigkeit von Mehrfacheingriffen Senkung der Mortalität?

15 Katheterablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz - internationales multizentrisches Register- prospektives Register 1273 Patienten (171 mit Herzinsuffizienz) Herzinsuffizienz: EF 45%, symptomatisch zu irgendeinem Zeitpunkt paroxysmales AF: 36% (HI), 60% (keine HI) medianes FU: 3,6 Jahre (HI), 3,1 Jahre (keine HI) Ullah W et al. Europace 2016

16 Katheterablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz - internationales multizentrisches Register- Freiheit von Vorhofflimmern nach letzter Ablation Anzahl Prozeduren (mean): HI: 1,87 ± 0,89 Keine HI: 1,76 ± 0,89 Erfolgsrate für parox. AF: HI: 78,7% Keine HI: 81,7% (p = 0,186) Erfolgsrate für pers. AF: HI: 57,3% Keine HI: 75,8 (p < 0,001) Ullah W et al. Europace 2016

17 Katheterablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz - internationales multizentrisches Register- Risiko für Schlaganfall und Tod bei Patienten mit erfolgloser Ablation Schlaganfall oder Tod Tod Kardialer Tod Schlaganfall Herzinsuffizienz HR 8,33 (1, ) p=0,001 HR 11,10 (1,37-90,06) p=0,004 HR 9,25 (1,11-77,37) p=0,012 HR 5,55 (0,59-52,20) p=0,091 Keine Herzinsuffizienz HR 2,58 (1,25-5,34) p=0,008 HR 5,73 (2,16-15,2) p<0,001 HR 2,97 (0,85-10,43) p=0,075 HR 1,03 (0,29-3,57) p=0,965 Ullah W et al. Europace 2016

18 Katheterablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz - internationales multizentrisches Register- Signifikant niedrigere Erfolgsraten der Katheterablation bei herzinsuffizienten Patienten im Vergleich zu nicht herzinsuffizienten Patienten für persistierendes Vorhofflimmern, nicht aber für paroxysmales Vorhofflimmern Herzinsuffizienz und persistierendes Vorhofflimmern sind unabhängige Prädiktoren für Rezidiv Patienten mit Herzinsuffizienz und erfolgreicher Ablation zeigen signifikante Verbesserung der LV-Funktion und der Symptomatik Erhalt des Sinusrhythmus nach Ablation ist assoziiert mit signifikanter Reduktion der Langzeitrate an Tod und Schlaganfällen Ullah W et al. Europace 2016

19 Randomisierte Studien erwartet CASTLE-AF Catheter Ablation versus Standard conventional Treatment in patients with Left ventricular dysfunction and Atrial Fibrillation RAFT AF A Randomization Ablation-based Atrial Fibrillation Rhythm Control versus Rate Control Trial in Patients With Heart Failure and High Burden AF AMICA Atrial Fibrillation Management In Congestive Heart Failure with Ablation

Ablationstechniken Die Pulmonalvenenisolation allein ist bei vielen Patienten, insbesondere bei denen mit persistierendem Vorhofflimmern nicht

20 Ablationstechniken Die Pulmonalvenenisolation allein ist bei vielen Patienten, insbesondere bei denen mit persistierendem Vorhofflimmern nicht ausreichend. Ungezielte lineare Läsionen im LA haben keinen Benefit gezeigt (STAR AF 2). Patientenspezifische Ablationsstrategien erlangen eine zunehmende Bedeutung.

21 Patientenspezifische atriale Substratmodifikation Box Isolation of Fibrotic Areas (BIFA): A Patient Tailored Substrate Modification Approach for Ablation of Atrial Fibrillation Kottkamp H et al. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2015

22 Ablation von Rotoren

23 Ablation von Rotoren 58 Patienten mit persistierendem AF (83% longstanding) bei allen Patienten Rotoren nachweisbar (mean 3,0 ± 1,6) Erfolgsrate nach 12 Monaten: 76,9% Spitzer SG et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2016, in press

24 Sollte Vorhofflimmern bei einem herzinsuffizienten Patienten abladiert werden? kritische Beurteilung von Gesamtsituation / Begleiterkrankungen und Eingriffsrisiko gemeinsame Entscheidung mit Patienten JA, (insbesondere) bei... paroxysmalem Vorhofflimmern persistierendem Vorhofflimmern < 1 Jahr nachweisbarem Zusammenhang zwischen Verschlechterung LV-Funktion bzw. Symptomatik und Auftreten des Vorhofflimmerns

25 Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz Paraxysmales AF Persistierendes AF Permanentes AF Rhythmuskontrolle Amiodaron Katheterablation PV Isolation Frequenzkontrolle Versagen der Frequenzkontrolle Erweiterte AF-Ablation CRT Versagen der Rhythmuskontrolle AV-Knotenablation Nach Anselmino M et al. Europace 2016

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