Leitlinien zum Versandhandel

Transkript

1 Einwilligungserklärung zur Speicherung arzneimittelbezgener Daten für die Teilnahme am Versandhandel mit Arzneimitteln Ich bin darüber infrmiert, dass die unten genannte Aptheke Leistungen anbietet, die die Erkennung und Lösung arzneimittelbezgener und gesundheitsbezgener Prbleme beinhalten. Ziel ist es, die Arzneimittelsicherheit zu erhöhen. Dazu wird die Aptheke im Bgen Erfassung vn Patientendaten im Rahmen des Arzneimittelversandes (Anlage) Angaben zu meiner Medikatin erfassen. Dazu gehören Daten zum Gesundheitszustand, zur Anwendung vn Arzneimitteln und der Inhalt vn Beratungsgesprächen. Diese Daten ermöglichen es, mich ptimal zu beraten und bei der Arzneimittelanwendung zu unterstützen. Ich bin darüber infrmiert, dass ich jederzeit kstenfrei Einsicht in der schriftlich Auskunft über meine Daten erhalten und selbst entscheiden kann, welche ggf. gelöscht werden sllen. Sweit gesetzliche Vrschriften keine längeren Aufbewahrungspflichten vrsehen, werden meine Daten zehn Jahre nach der letzten Eintragung vn der Aptheke gelöscht. Ich bin damit einverstanden, dass meine gesundheitsbezgenen Daten, die Angaben zu meinen Medikamenten swie die daraus gewnnenen Erkenntnisse in der Aptheke gespeichert und ausschließlich zu ben genannten Zwecken verarbeitet und genutzt werden. Die Daten dürfen dem Persnal der Aptheke, das der Schweigepflicht unterliegt, im Rahmen des ben genannten Zweckes mitgeteilt werden. Sfern eine Rücksprache mit dem vn mir angegebenen Arzt aufgrund möglicher arzneimittelbezgener Prbleme nötig ist, bin ich damit einverstanden, dass mein Aptheker/meine Apthekerin mit diesem Kntakt aufnimmt. Eine Weitergabe meiner Daten an Dritte erflgt nicht, es sei denn, ich stimme dem ausdrücklich zu. Die Einwilligung erflgt freiwillig und kann vn mir jederzeit hne Angabe vn Gründen widerrufen werden. Name: Anschrift: Telefn: Ort, Datum Unterschrift (Patient der gesetzlicher Vertreter) Ort, Datum Stempel der Aptheke

2 Erfassung der Patientendaten im Rahmen des Arzneimittelversandes Um Sie ptimal zu Fragen der Arzneimitteltherapie beraten und arzneimittelbezgene und gesundheitsbezgene Prbleme erkennen zu können, bitten wir Sie, uns weitere Daten zu Ihrem Gesundheitszustand und zu Ihrer Medikatin swie die beiliegende unterzeichnete Einverständniserklärung zur Verfügung zu stellen. Die Angaben sind freiwillig und werden nur im Rahmen Ihrer Einverständniserklärung in der Aptheke verarbeitet. Name, Vrname: Straße, Haus-Nr.: Pstleitzahl, Ort: Tel.: Fax: Angaben zum Patienten: Geschlecht: m! w! Geburtsdatum: Erkrankungen:! Diabetes! Asthma brnchiale! Herz-Kreislauf-Erkrankung! Leberinsuffizienz! Niereninsuffizienz! Andere, z.b. Allergien Schwangerschaft/ Stillzeit:! ich bin schwanger! ich stille Welche Arzneimittel nehmen Sie regelmäßig ein (Name, Wirkstff, Dsierung?): (z.b. ASS 100, 1x1 Tbl.)* *Wir sind gerne bereit, Ihnen bei der Aufstellung Ihrer Arzneimittel zu helfen. Bei Fragen und Unklarheiten melden wir uns telefnisch bei Ihnen.! ja, bitte um Rückruf Datum: Unterschrift: Patient der gesetzlicher Vertreter

3 Patienteninfrmatin zur Beratung Sehr geehrte/r Frau/Herr... Sie haben vn uns ein Arzneimittel erhalten. Sllten Sie Fragen zu Ihrem Arzneimittel haben, wie z. B. Was bewirkt dieses Arzneimittel im Körper? Wie und wann sll ich das Arzneimittel einnehmen, z. B. unzerkaut, zu den Mahlzeiten? Wann tritt die Wirkung ein? Können unerwünschte Wirkungen bei der Einnahme des Arzneimittels auftreten, z. B. Müdigkeit, die vn mir beachtet werden sllten, z. B. im Straßenverkehr? Gibt es bestimmte Arznei-, Nahrungs- der Genussmittel, z. B. Alkhl, die ich nicht gleichzeitig mit dem Arzneimittel einnehmen sllte? Wie lange kann/sll ich das Arzneimittel einnehmen und was ist zu tun, wenn ich die Einnahme vergessen habe? steht Ihnen die Frum-Aptheke Regensburg, Paracelsusstr. 2, Regensburg für eine Beratung zur Verfügung unter: Tel.: Fax: ebay@meine-nlinep.de Beratungszeiten: Mntag Freitag vn 08:30 bis 18:30 Uhr Ihr pharmazeutisches Persnal: Aptheker, Jhann Thma Aptheker, Erich Sternecker Sllten Prbleme bei der Anwendung des Arzneimittels auftreten, nehmen Sie bitte Kntakt zu Ihrem behandelnden Arzt der zu Ihrer behandelnden Ärztin auf.

4 Berichtsbgen zur Meldung vn Arzneimittelrisiken Sllten während der Einnahme Ihres Arzneimittels unerwünschte Wirkungen auftreten, die sie in direkten Zusammenhang mit dem Arzneimittel bringen, der sllten Sie an Ihrem Arzneimittel einen Qualitätsmängel feststellen, bitten wir Sie, den flgenden Fragebgen und evtl. das betreffende Arzneimittel an uns zurückzusenden. Name, Vrname: Straße, Haus-Nr.: Pstleitzahl, Ort: Tel.: Fax: Angabe zum Patienten: Geschlecht: m! w! Geburtsjahr: Bezeichnung des Arzneimittels: Darreichungsfrm (Tabletten, Saft, Creme usw.): Packungsgröße: Hersteller/ Imprteur: Chargen-Bez.: Bezugsdatum: verwendbar bis: Beanstandung der Prduktqualität (Deklaratin, Verpackung, Zersetzung, Verfärbung, Verwechslung, Trübung usw.): Welche Qualitätsmängel wurden festgestellt? W haben Sie das Arzneimittel gelagert? Wrauf führen Sie die Mängel zurück? Bitte senden Sie das Arzneimittel in der Original-Verpackung an die Aptheke. Beanstandung aufgrund unerwünschter Arzneimittelwirkung: Welche unerwünschten Wirkungen traten auf? In welcher Dsierung haben Sie das Arzneimittel eingenmmen? Erflgte die Einnahme des Arzneimittels auf ärztliche Verrdnung? Ja! Nein! Seit wann nehmen Sie das Arzneimittel? Welche anderen Arzneimittel werden (wurden) angewendet? Nehmen Sie das Arzneimittel trtz der Nebenwirkungen weiterhin ein? Datum: Unterschrift: Patient der gesetzlicher Vertreter

5 Fragebgen zur Erfassung vn Fehlern der Kmplikatinen bei der Arzneimittellieferung Sehr geehrte/r Frau/Herr..., Ihre Meinung zu unserem Versandhandelsservice ist uns wichtig. Daher bitten wir Sie, selbstverständlich freiwillig und annym, die flgenden Fragen zu beantwrten. Vielen Dank, dass Sie uns helfen, unseren Service weiter zu verbessern. Erklärung der Antwrtmöglichkeiten 1! 2! 3! 4! 5! 6! sehr zufrieden nicht zufrieden Waren Sie mit der Lieferzeit Ihres Arzneimittels zufrieden? Waren Sie mit dem Zustand der gelieferten Arzneimittel zufrieden? Ist das Arzneimittel prblemls zugestellt wrden? Ja! Nein! Anmerkung: Haben Sie die Beratung unserer Aptheke genutzt? Ja! Nein! Waren Sie mit der Beratung zufrieden? Werden Sie sich Ihre Arzneimittel auch zukünftig zusenden lassen? Ja! Nein! Kritik, Anregung: Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Ihr Team der meine-nlineap