Antrag auf Unterhaltsleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz

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1 Antrag auf Unterhaltsleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Formular in Druckschrift ausfüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen Falls eine der erforderlichen Angaben nicht mit Sicherheit gemacht werden kann, ist einzutragen >>unbekannt<<. Bei Zweifelsfragen setzen Sie sich bitte mit dem zuständigen Amt in Verbindung. Ausgabedatum der Dienststelle Eingangsdatum der Dienststelle Antrag komplett am Bitte beachten Sie die Anleitungen zum Ausfüllen des Antragsformulars. 1. Die Unterhaltsleistung wird beantragt für das Kind/ die Kinder: Name, Vorname Geburtsdatum Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort Herdecke vom Monat der Antragstellung an vom an auch schon für die Zeit vor dem Monat der Antragstellung, und zwar vom 2. Falls das Kind nichtehelich ist: Ist die Vaterschaft anerkannt oder festgestellt worden?*) ja 3. Wer ist der gesetzliche Vertreter des Kindes (Sorgerecht)? an Falls eine Amtspflegschaft oder Beistandschaft besteht: Bei welcher Stelle? Falls durch Gerichtsentscheidung die elterliche Sorge geregelt wurde: Name, Vorname und Anschrift des demnach Sorgeberechtigten: Datum und Aktenzeichen der Gerichtsentscheidung, Bezeichnung des Gerichts: 4. Das Kind lebt bei seiner Mutter seinem Vater Seit wann? Name, Vorname dieses Elternteils Geburtstag Geburtsort Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort Herdecke Falls Ausländer oder Staatenloser: Ist ein Aufenthaltstitel erteilt worden? ja Familienstand dieses Elternteils: a) ledig geschieden verwitwet Seit wann? b) Verheiratet, aber vom Ehegatten dauernd getrennt lebend? Seit wann? (Zusammenleben wird von mind. einer Seite abgelehnt.) c) ohne häusliche Gemeinschaft mit dem Ehegatten/ dem anderen Elternteil, weil dieser für voraussichtlich wenigstens Seit wann? sechs Monate in einer Anstalt lebt *) Bezeichnung und Anschrift der Anstalt: d) Name und Anschrift des Ehegatten: 5. Familienname und Vorname des anderen Elternteils Geburtstag Geburtsort Straße und Haus-Nr. Bezeichnung und Anschrift des Arbeitgebers: PLZ, Ort verstorben Name und Ort der Krankenkasse *) Angaben sind nachzuweisen 1

2 6. Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhalt? ja, in Höhe von monatlich und zwar seit dem Zahlungen der letzten drei Monate: 1. Zahlung am 2. Zahlung am 3. Zahlung am in Höhe von in Höhe von in Höhe von Vorauszahlungen sind geleistet worden in Höhe von am Auf Unterhaltszahlungen wurde verzichtet *) vom bis 7. Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch Gerichtsurteil, -beschluss oder vergleich oder eigene schriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? *) ja 8. Wird bereits vor einem inländischen Gericht ein Verfahren z.b. Scheidung oder Sorgerecht etc. geführt? ja und zwar beim 9. Hat sich das Kind (durch seinen gesetzlichen Vertreter) in den letzten drei Monaten um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht? *) ja und zwar am Auf welche Art und Weise? Warum nicht? Mit welchem Erfolg? 10. Falls dieses Elternteil verstorben ist, bitte Datum des Todes eintragen*) Erhält das Kind aus diesem Grund Waisenbezüge oder Schadenersatzleistungen?*) ja: Von welcher Stelle? In welcher Höhe? monatlich einmalige Leistung ; Falls solche Leistungen beantragt wurden: Bei welcher Stelle? Mit welchem Ergebnis? 11. Für das Kind wird gezahlt: a) Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz b) Auslandskinderzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes c) eine kindergeldähnliche Leistung, die außerhalb des Bundesgebietes oder von einer zwischenoder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird Wem als Berechtigten ist diese Leistung bewilligt worden? dem Elternteil, bei dem das Kind lebt dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt einem Dritten, nämlich: Ab wann wurde die Leistung bewilligt? (Datum) *) Angaben sind nachzuweisen 2

3 12. Falls keine der in Frage 11 aufgeführten Leistungen für das Kind gezahlt wird: Wurde eine dieser Leistungen beantragt? ja Falls ja, welche Leistung a) b) c) (Buchstabe siehe Frage 10) Wer hat den Antrag gestellt? Bei welcher Stelle? Mit welchem Ergebnis?*) 13. Hat das Kind schon einmal Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen? ja: Von welcher Stelle und für welchen Zeitraum? 14. Wird für das Kind Sozialgeld oder Unterkunftskosten gezahlt? ja: Auszahlende Stelle: 15. Zahlt oder zahlte der andere Elternteil Beträge, z. B. für Ihre Miete und anderes für die Zeit nach der Trennung oder der Aufnahme des Kindes in Ihrem Haushalt, wenn damit eine Verrechnung intern zwischen Ihnen und dem anderen Elternteil beabsichtigt ist oder war? Diese Beträge stellen zumindest teilweise anzurechnenden Unterhalt dar und sind wertmäßig zu beziffern. ja: In welcher Art sind die Beträge, und wann und in welcher Höhe wurden diese gewährt? Wird Ihnen von dem anderen Elternteil (nach seinem Auszug) aus einer gemeinsamen Eigentumswohnung oder eines Hauses die Nutzung überlassen? ja. Wie hoch ist der monatliche Wert der Nutzung? Ab wann wurde die Nutzung ermöglicht? 16. Auf welches Konto sollen die Unterhaltszahlungen überwiesen werden? Kontonummer: Bankleitzahl: BIC: IBAN: Geldinstitut und Ort: Name des Kontoinhabers: 17. Ein Merkblatt habe ich erhalten. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflichten als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Ort, Datum Unterschrift Herdecke, *) Angaben sind nachzuweisen 3

4 Anleitungen zum Ausfüllen des Antragsformulars Zu Nr. 4 Das Kind lebt bei dem Elternteil, wenn zwischen beiden eine häusliche Gemeinschaft besteht, in der das Kind von dem Elternteil betreut wird. Diese häusliche Gemeinschaft wird jedoch aufgehoben, wenn das Kind wegen einer geistigen, seelischen oder körperlichen Behinderung oder aus erzieherischen Gründen für voraussichtlich wenigstens sechs Monate in Heim- oder Anstaltspflege oder zur Vollzeitpflege in eine andere Familie gegeben wird. Zu Nr.4 b) Die Ehegatten leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr zwischen ihnen besteht und wenigstens einer von ihnen die diese nicht wiederherstellen will, weil er die eheliche Gemeinschaft mit dem anderen ablehnt. Eine Trennung aus nur beruflichen Gründen genügt hierfür nicht. Zu Nr. 4 c) Anstalten sind die zur Unterbringung behandlungs- oder pflegebedürftiger Personen bestimmten Einrichtungen des Gesundheitswesens (z. B. Krankenhäuser, Heil- oder Pflegeanstalten), Erziehungsanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungshaftanstalten. Zu Nr. 5 Anstelle des Arbeitgebers ist, wenn der andere Elternteil bereits Rente oder Versorgungsbezüge erhält, die Stelle zu nennen, die diese Leistung zahlt. Zu Nr. 6 Als Unterhaltszahlung dieses Elternteils sind auch die Zahlungen zu nennen, die ein Sozialleistungsträger in Erfüllung eines diesem Elternteils zustehenden Anspruchs unmittelbar an das Kind oder zur Deckung des Kindesunterhalts an den alleinerziehenden Elternteil oder den gesetzlichen Vertreter des Kindes leistet. Zahlt ein Dritter zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des Elternteils, bei dem das Kind nicht lebt, Unterhalt, ist dies auf einem gesonderten Blatt anzugeben. Der Vorauszahlung des Unterhalts steht eine Zahlung zur Erfüllung einer Vereinbarung gleich, nach der der Vater eines nichtehelichen Kindes an Stelle des von ihm geschuldeten Unterhalts eine Abfindung zu leisten hat ( 1615 e Bürgerliches Gesetzbuch). Auch eine derartige Abfindungszahlung ist also hier anzugeben. Zu Nr. 10 Waisenbezüge sind insbesondere Waisenrente aus der Sozialversicherung (gesetzliche Unfallversicherung oder Rentenversicherung) Waisengeld aus der Beamtenversorgung Waisenrente (einschließlich der Grundrente) nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären Schadenersatzleistungen, die dem Kind wegen des Todes des Elternteils in Form einer Rente oder einmalig als Abfindung gezahlt werden. 4

5 Nachweis der anspruchsbegründenden Tatsachen Anspruchsbegründende Tatsachen hat die Antragstellerin/ der Antragsteller nachzuweisen und geeignete Beweisurkunden vorzulegen ( 60 Abs. 1 Nr. 3 Sozialgesetzbuch I). Im UVG ist dies insbesondere die Vorlage von: Personalausweis des Antragstellers erledigt: Ausweis bzw. Aufenthaltstitel bei Ausländern oder Staatenlosen Geburtsurkunde des Kindes/ der Kinder Meldebestätigung bzw. Melderegisterauskunft Unterhaltstitel (original vollstreckbare Ausfertigung) Scheidungsurteil Brief vom Rechtsanwalt über das Getrenntleben Vaterschaftsanerkenntnis oder feststellung Einkommensnachweise, z. B. über Unterhalts- oder Halbwaisenrentenzahlungen Bewilligungsbescheid der Jobcenter Kontoauszüge Einstellungsbescheid UVG 5

6 Merkblatt (Ausfertigung für die Behörde) Die Unterhaltszahlung wird längstens für insgesamt 72 Monate gezahlt. Der Anspruch endet aber spätestens mit Ablauf des Tages vor dem 12. Geburtstag des Kindes. Sie sind verpflichtet, der Unterhaltsvorschussstelle jede Änderung mitzuteilen, die Einfluss auf die Zahlung der Unterhaltsvorschussleistung oder Unterhaltsausfallleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz hat. Dazu einige Beispiele: 1. Änderung Ihrer Adresse 2. Änderung Ihrer Bankverbindung 3. Änderung Ihres Namens oder des Kindesnamens 4. Eine Änderung der Anspruchsvoraussetzungen liegt vor, wenn: der andere (leibliche) Elternteil für das Kind an Sie persönlich zahlt oder beabsichtigt, in Zukunft regelmäßig Unterhalt zu zahlen. für das Kind Halbwaisenrente gewährt wird. Sie und ihr Kind wegen Krankheit, Kur oder Urlaub länger als zwei Monate getrennt leben. das Kind nicht mehr bei Ihnen, sondern z. B. bei dem anderen Elternteil, in einem Heim oder einer Pflegefamilie lebt. Sie heiraten (auch dann, wenn Ihr Ehepartner nicht der andere Elternteil des Kindes ist). Sie mit dem anderen (leiblichen) Elternteil oder Ihrem Ehepartner zusammenleben. Sie den bisher unbekannten Aufenthalt oder die neue Adresse des anderen (leiblichen Elternteils erfahren. das Kind verstorben ist. der andere Elternteil verstorben ist. Die Verletzung dieser Anzeigepflicht kann mit Bußgeld ( 10 UVG) oder sogar mit einer Strafanzeige geahndet werden. Ein Anspruch auf Leistung nach dem UVG besteht nicht, wenn Sie sich weigern sollten, die zur Durchführung des Gesetzes erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Datum/ Unterschrift 6

7 Merkblatt (Ausfertigung für Antragsteller) Die Unterhaltszahlung wird längstens für insgesamt 72 Monate gezahlt. Der Anspruch endet aber spätestens mit Ablauf des Tages vor dem 12. Geburtstag des Kindes. Sie sind verpflichtet, der Unterhaltsvorschussstelle jede Änderung mitzuteilen, die Einfluss auf die Zahlung der Unterhaltsvorschussleistung oder Unterhaltsausfallleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz hat. Dazu einige Beispiele: 5. Änderung Ihrer Adresse 6. Änderung Ihrer Bankverbindung 7. Änderung Ihres Namens oder des Kindesnamens 8. Eine Änderung der Anspruchsvoraussetzungen liegt vor, wenn: der andere (leibliche) Elternteil für das Kind an Sie persönlich zahlt oder beabsichtigt, in Zukunft regelmäßig Unterhalt zu zahlen. für das Kind Halbwaisenrente gewährt wird. Sie und ihr Kind wegen Krankheit, Kur oder Urlaub länger als zwei Monate getrennt leben. das Kind nicht mehr bei Ihnen, sondern z. B. bei dem anderen Elternteil, in einem Heim oder einer Pflegefamilie lebt. Sie heiraten (auch dann, wenn Ihr Ehepartner nicht der andere Elternteil des Kindes ist). Sie mit dem anderen (leiblichen) Elternteil oder Ihrem Ehepartner zusammenleben. Sie den bisher unbekannten Aufenthalt oder die neue Adresse des anderen (leiblichen Elternteils erfahren. das Kind verstorben ist. der andere Elternteil verstorben ist. Die Verletzung dieser Anzeigepflicht kann mit Bußgeld ( 10 UVG) oder sogar mit einer Strafanzeige geahndet werden. Ein Anspruch auf Leistung nach dem UVG besteht nicht, wenn Sie sich weigern sollten, die zur Durchführung des Gesetzes erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Datum/ Unterschrift 7

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