Palliative Therapie des Pankreaskarzinoms aus onkologischer Sicht. J. Nowatschin

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1 Palliative Therapie des Pankreaskarzinoms aus onkologischer Sicht J. Nowatschin

2 Epidemiologie Neuerkrankungen Sterbefälle - Inzidenz = Mortalität! - 5 Jahres OS 6-7 %! - Altersgipfel 70. Lebensjahr - 4. Stelle Krebstodesursachen

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4 Risikofaktoren - chronischer Nikotinabusus (Verdopplung des Risikos) - chronische Pankreatitis - exzessiver Alkoholgenuss - langjähriger Diab. mellitus Typ 2 (ca. 1 % > 50 Jahre) - Adipositas (BMI > 30) - BG (BG 0 - geringeres Risiko)

5 Genetische Disposition (10 %) - sporadisches Pankreaskarzinom in der Familie (2-3 fach erhöhtes Risiko) - familiäres Pankreaskarzinom (18fach und > erhöhtes Risiko) - Peutz-Jeghers-Syndrom - HNPCC - von-hippel-lindau Syndrom

6 Molekulare Veränderungen: Mutationen: k-ras-mutationen (Onkogen) - 90 d. F. (Karzinom, Vorläuferläsionen) p-53 Mutation (Suppressorgen) - 75 d. F. (spät nachweisbar) SMAD4-Inaktivierung - 55 % d. F. Metastasierung (schlechte Prognose)

7 Screening asymptomatischer Patient? - CA molekulare Untersuchungen - Bildgebung: Sonographie, Endosonographie, CT, MRT derzeit keine Empfehlung

8 Palliative Therapie - Chemotherapie - Target Therapie (Erlotinib - EGFR-Rezeptor Inhibitor) - Radiatio - gastroenterologische Palliation - chirurgische Palliation - Schmerztherapie - Ernährungstherapie - psychoonkologische Betreuung

9 Referent

10 Referent

11 Gemcitabin + X - Gemcitabin + Paltinanaloga (Cisplatin, Oxaliplatin) - Gemcitabin + Antimetabolite (5-FU-Bolus oder Dauerinfusion, Capecitabin, Pemetrexed, S-1) - Gemcitabin + Topoisomeraseinhibtitoren (Irinotecan) - Gemcitabin + Biologicals (Cetuximab, Bevacizumab, Axitinib, Tipifarnib)

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16 Gemcitabin + Erlotinib Subgruppe: RASH >/= 2 CTCAE mos 10,5 Monate nach 8 Wochen keine Hautreaktion, Erlotinb absetzen! Zulassung: metastasiertes Pankreaskarzinom

17 Gemcitabin +/- Erlotinib - ECOG PS bis 2 - Bilirubin > 1,5fache der Norm - Alter auch > 75 Jahre

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25 FOLFIRINOX - ECOC PS 0 (1) - Bilirubin max. bis 1,5fach der Norm - Alter </= 75 Jahre Supportiv - G-CSF (50 % der Patienten) - Budenofalk - Vitamin B1,6 - Pregabalin - Ergotherapie, Paraffinbäder

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30 Palliative Therapie 2016 ECOG FOLFIRINOX - Gemcitabin/nab-Paclitaxel - Gemcitabin +/- Erlotinib ECOG 2 - Gemcitabin/nab-Pacltixel - Gemcitabin +/- Erlotinib ECOG > 2 - BSC

31 Lokal fortgeschrittenes Pankreaskarzinom (sicher inoperabel) - primäre Radiochemotherapie (nicht außerhalb von Studien) - 3 Monate Chemotherapie (Gemcitabin, FOLFIRINOX?) keine Metastasen (SD) - Radiochemotherapie (5FU, Cisplatin, Gemcitabin) PR - erneute Prüfung Operabilität PD - Zweitlinienchemotherapie

32 Zweitlinientherapie nach FOLFIRINOX: Gemcitabin +/- Erlotinib nach Gemcitabin: Oxaliplatin/5FU (FOLFOX) - off label mos 5,5 m vs. 3,3 m 5FU vs. 2,8 m BSC

33 Neues - nanoliposomales (nal) Irinotecan (erhöhte Konzentration des aktiven Metaboliten im Tumor) NAPOLI-1 Studie, Phase III, second line 5FU/FS +/- nal-irinotecan mos 6,1 vs. 4,2m zugunsten der 3er Kombi NW: Fatique, Diarrhoen - Capecitabin +/- Ruxolitinib Pankreastumor + Entzündung Phase I/II, second line, crp > 13mg/l OS 6 Monate 42 % vs. 11 % zugunsten der Kombi

34 Schmerztherapie - WHO-Stufenschema - Coeliacusblockade (wer?, Zeitpunkt?, Verfahren?) - Radiatio (lokal, zerebrale und ossäre Metastasen) - psychoonkologische Betreuung

35 Gastroentrologische/chirurgische Palliation - Duodenalstenose - Stent, alternativ operative Gastroenterostomie - Magenausgansstenose - Gastroenterostomie - Gallengangsstenose (DHC) Stent (Plaste, Metalgitter) PTCD bilodigestive Anastomose

36 Ernährungstherapie Tumorkachexie - verringert das Überleben! - keine Tumordiät, leichte Vollkost - ausreichend Kolorien (Ernährungsberatung) - enterale/parenterale Zusatzernährung - komplette enterale/parenterale Ernährung (Einzelfall)

37 Kasuistik B.J. geb. 1950

38 05/2015 Vorstellung in Notfallambulanz Anamnese: - seit einer Woche leichte Schmerzen rechter Oberbauch Klinik: - leichter DS rechter Oberbauch bei tiefer Palpation, keine Abwehrspannung, keine Resistenz Routinelabor (SI-E): - ggt 5,56 - crp 82, Leukozyten 17,2 Sonografie: - V. a. Lebermetastasen CT-Abdomen mit Kontrastmittel: - Pankreasschwanztumor und diffuse Leberherde - v. a. ossäre Metastasen LWS

39 Referent

40 Rö-Thorax in 2 Ebenen: - keine Metastasen Gastroskopie: - kein Tumor MRT-LWS: - Hämangiome, keine Metastasen Tumormarker: - CEA: 15,6 µg/l - CA 19-9: U/ml! Leberbiopsie: - Metastasen eines Adenokarzinoms, immunhistologisch a. e. eines Gangkarzinoms

41 05/2015 Beginn der palliativ intendierten Chemotherapie mit FOLFIRINOX

42 07/2015 Restaging CT-Abdomen: - partielle Remission nach RECIST Kriterien! Tumorrmarker: - CEA: 6,9 µg/l (regredient) - CA 19-9: U/ml (regredient)

43 Referent

44 Referent

45 Letztes Restaging 02/2016 CT-Abdomen: - weitere Remission Lokaltumor und Lebermetastasen Tumormarker: - CEA 5,1 µg/ml (regredient) - CA U/ml! (deutlich regredient)

46 Referent

47 Nebenwirkungen - bisher kein G-CSF Support erforderlich - Polyneuropathie (PNP) WHO Grad II - unter Ergotherapie/Paraffinbädern PNP Grad I - noch kein Pregabalin! Fortsetzung der Chemotherapie

48 Restaging CA 19-9: 152 U/ml!

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50 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!