SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Diplomprüfung Soziale Krankenversicherung

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Diplomprüfung 2016 Soziale Krankenversicherung Lösungsvorschläge : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 60 Minuten 12 Keine Maximale Punktzahl: 60 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Es sind ausschliesslich die offiziellen Zusatzblätter erlaubt. Die Zusatzblätter werden Ihnen bei Bedarf durch die Prüfungsaufsicht abgegeben. Sie erhalten die Zusatzblätter nach Prüfungsbeginn durch Handzeichen. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten/innen Unterschriften Datum Experte/in1 Experte/in 2

2 Aufgabe 1: Delegationsnormen/Kompetenzen 5 Bundesrat Berset, beziehungsweise sein Departement (EDI), möchte in eigener Kompetenz per die wählbaren Franchisen von CHF und CHF streichen. Gleichzeitig hat er vor, die Kostenbeteiligung anzupassen, indem er die ordentliche Franchise von CHF auf CHF heraufsetzt und den Selbstbehalt von 10% auf 12% anhebt. Hat der Bundesrat die Kompetenz diese Anpassungen vorzunehmen oder nicht? Begründen Sie Ihre Antwort und nennen Sie die massgebenden Gesetzes- bzw. Verordnungsartikel. 5 Wählbare Franchise: Ja, es ist möglich, der BR hat die Kompetenz dazu (1). Art. 64 Abs. 3 KVG (1/2) Art. 93 Abs. 1 KVV (1/2)] Kostenbeteiligung: Für die Franchiseerhöhung ist es möglich, der BR hat die Kompetenz dazu (1) [Art. 64 Abs. 3 KVG (1/2) und Art. 103 Abs.1 KVV (1/2)] Für die Anpassung des Selbstbehaltes nicht (1/2). Art. 64 Abs. 2 lit. b KVG (1/2) Seite 2

3 Aufgabe 2: Regionales Tätigkeitsgebiet 5 Klaus Meier ist bei einem regionalen Krankenversicherer versichert. Sie arbeiten dort als Kundenberater. Der Krankenversicherer hat sein Tätigkeitsgebiet geographisch eingeschränkt. Klaus Meier muss aus geschäftlichen Gründen nach Zürich zügeln und nimmt ab dort den Wohnsitz. Mit dem neuen Wohnsitz wird er das Tätigkeitsgebiet Ihres Krankenversicherers verlassen müssen. Klaus Meier ist folgendermassen versichert: Obligatorische Krankenpflegeversicherung mit wählbarer Franchise CHF Klaus Meier will von Ihnen wissen, ob er die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit der Franchise CHF weiterführen kann oder ob er diese kündigen muss. Was gilt für die Zusatzversicherungen? Erklären Sie Klaus Meier wie er bei den einzelnen Versicherungen vorgehen muss. 5 In der OKP muss sich Klaus Meier innerhalb von 3 Monaten bei einem neuen Krankenversicherer versichern (1). Er muss grundsätzlich nicht kündigen (1), da die Versicherungsdeckung von Gesetzes wegen zum Zeitpunkt der Verlegung des Wohnorts automatisch erlischt (1). Falls der neue Krankenversicherer die wählbare Franchise von CHF anbietet, muss er diese auch beim neuen Krankenversicherer weiterführen (1). Wenn der neue Krankenversicherer die WF von CHF nicht im Angebot hat, muss Klaus Meier die ordentliche Franchise wählen (0.5). Zusatzversicherungen erwähnt und kurze Begründung für Antwort (0.5) Seite 3

4 Aufgabe 3: Militärsistierung 8 Martin Kreienbühl wird zwischen dem und dem Militärdienst leisten. Er hat bei Ihnen folgende Versicherungsdeckung: Obligatorische Krankenpflegeversicherung mit wählbarer Franchise CHF Zusatzversicherungen ambulant Europa Zusatzversicherung stationär allgemeine Abteilung Europa 3.1 Er möchte von Ihnen wissen, welche Produkte der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der Zusatzversicherungen er sistieren kann, resp. soll? Und für wie lange diese sistiert werden können. Begründen Sie Ihre Antwort in 2 bis 3 Sätzen und zeigen Sie den Lösungsweg für die Dauer der Sistierung auf. 3.2 Zudem möchte Martin Kreienbühl wissen, ob er während dieser Zeit weiterhin Prämienverbilligung erhält. Begründen Sie Ihre Antwort, indem Sie ihm erklären, ob er während der Dauer der Sistierung die Prämienverbilligung erhält oder nicht Martin Krähenbühl kann die OKP sistieren (1), weil er mehr als 60 aufeinanderfolgenden Tagen dem Bundesgesetz über die Militärversicherung unterstellt ist (1). 104 Tage : 30 = (1), somit 3 Monate (1). Die Sistierung ist nur in der OKP möglich In den Zusatzversicherungen kann er die Zusatzprodukte nur sistieren, wenn dies die Versicherungsbedingungen zulassen (1). Je nach Bedürfnis macht es Sinn, diese nicht zu sistieren, selbst wenn es möglich ist (1). (Korrekturhinweis: Falls jemand schreibt, dass man die Zusatzversicherung auch sistieren kann, muss er es genau begründen: z.b. in den AVB der Zusatzversicherung ist beschrieben, dass bei unseren Produkten auch die Zusatzversicherung sistiert werden können, aber keinen direkten Zusammenhang mit der OKP-Deckung haben). 3.2 Währendem die OKP sistiert ist, wird auch die Prämienverbilligung nicht ausbezahlt (1). Die Versicherer müssen für die Prämienverbilligung zuständigen kantonalen Behörden informieren (1), dass Martin Kreienbühl für diese Zeit keine OKP Prämie bezahlt (Art. 10a Abs. 7 KVV). Seite 4

5 Aufgabe 4: Weltreise: Leistungen, Kobe und Unfallsistierung 10 Björn Steiger, Student und Teilzeitangestellter mit einem 30% Pensum bei der Migros, geht für 9 Monate auf eine Weltreise. Er hat von seinem Arbeitgeber unbezahlten Urlaub erhalten. Seine Weltreise geht über Deutschland, Belgien, England nach USA, Mexiko und Argentinien und dann via Italien zurück in die Schweiz. Die Weltreise beginnt am Sein letzter bezahlter Arbeitstag vor der Weltreise ist der Er hat bei seinem Krankenversicherer nur die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit wählbarer Franchise von CHF abgeschlossen. Aus finanziellen Gründen verzichtet er auf Zusatzversicherungen. 4.1 Björn Steiger kommt bei Ihnen auf der Agentur vorbei und möchte von Ihnen wissen, was er vor seiner Weltreise versicherungsmässig noch unternehmen muss und wie er während dieser Zeit für Krankheit und Unfall gedeckt ist? Begründen Sie Ihre Antwort in 1 bis 2 Sätzen. 4.2 Er möchte zudem während der Weltreise seine wählbare Franchise von CHF auf CHF reduzieren. Kann er das? Begründen Sie Ihre Antwort in 1 bis 2 Sätzen 4.3 Schliesslich möchte er von Ihnen wissen, wie hoch die Kostenbeteiligung ist, falls er während seiner Weltreise im Ausland Leistungen beziehen würde? Differenzieren Sie Ihre Antwort nach den zu bereisenden Ländergruppen Seite 5

6 Aufgabe 4: Weltreise: Leistungen, Kobe und Unfallsistierung (Fortsetzung) 4.1 Er muss den Unfall in der OKP (1) wieder einschliessen per (30 Tage Nachdeckung UVG) (1), weil er in dieser Zeit nicht mehr UVG versichert ist. (1) (Alternative Antwort: Abredeversicherung für 6 Monate (1) und dann Unfall wieder einschliessen (2)) Wenn er ausserhalb der EU/EFTA-Staaten reist, ist er nur minimal gedeckt (nur doppelter Tarif Schweiz) (1). Wenn er in den EU/EFTA Staaten verunfallt o- der erkrankt, dann ist er so versichert, wie die Personen, die in diesen Ländern wohnen und versichert sind. (1). (Korrekturhinweis Pauschalantwort: doppelter Tarif im Ausland gibt keinen Punkt) 4.2 Nein (1). Er kann die wählbare Franchise erst per Ende Jahr reduzieren (1). 4.3 Die Kobe in den nicht EU/EFTA-Staaten liegt bei CHF (1). In den EU/EFTA-Staaten bezahlt er die Kobe, wie eine Person, die in diesem Land versichert ist (1). Und die Kobe ist in der EU pro Staat zu begleichen (1) Seite 6

7 Aufgabe 5: Prämienberechnung 12 Familie Muster steht bei Ihnen am Schalter und möchte die Prämien für die nachfolgend aufgeführten Personen wissen. Die Monatsprämie Ihrer Krankenversicherung für die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit ordentlicher Franchise CHF für Erwachsene ohne Unfalldeckung beträgt CHF Die Höchstrabattsätze des Versicherers sind wie folgt festgelegt: Wählbare Franchisen Der Versicherer gewährt die Maximalrabatte gemäss den gesetzlichen Bestimmungen Sistierungsrabatt Unfall 6 % Kinderrabatt 85 % Hausarzt-Modell 12 % HMO-Modell 20 % Berechnen Sie die jeweils gültige Monatsprämie pro Familienmitglied. Zeigen Sie den Rechnungsweg auf. 12 Versicherte Person Vater, 41-jährig, 100 % Arbeitnehmer Mutter, 36-jährig, Hausfrau Sohn, 9-jährig, Schüler Versicherter Umfang Hausarzt-Modell und wählbare Franchise HMO und Franchise CHF HMO-Modell und Franchise CHF Versicherte Person Prämie pro Monat Vater, 41-jährig, 100 % Arbeitnehmer CHF Mutter, 36-jährig, Hausfrau CHF Sohn, 9-jährig, Schüler CHF Seite 7

8 Aufgabe 5: Prämienberechnung (Fortsetzung) Prämie für Vater Berechnung Ausgangsprämie: x 94 : 100 = Ausgangsprämie (1.5) Von der Ausgangsprämie werden die besonderen Versicherungsformen abgezogen: Rabatt WF: = 2'200. 2'200 x 70% = im Jahr. Im Monat : 12 = (1/2) x 12% = (1/2) ( ) = (1/2) Diese Prämie ist tiefer als Minimalprämie (1/2) (CHF ). Seine Prämie muss bei sein (minimale Prämie) (1) (Korrekturhinweis: Den Unfallrabatt von 6% könnte er auch noch abziehen. Weil er den maximal möglichen Rabatt überschreitet, kann er diesen Teil nicht abziehen). Wir geben hier keinen Punkt. Prämie für Mutter Ausgangsprämie (1/2) Von der Ausgangsprämie wird der HMO-Rabatt abgezogen. HMO Rabatt von 20% (CHF 80). (1/2) Ihre neue Prämie ist = (1) Prämie für den Sohn Die Ausgangsprämie ist neu zu berechnen. Man muss die Ausgangsprämie des Kindes berechnen. 320 x 85% = 272. (1/2). Die neue Ausgangsprämie für Kinder ist bei = (1) Danach werden die Rabatte der besonderen Versicherungsformen abgezogen. wählbare Franchise x 70%= 210, 210 :12 = (1/2) HMO-Rabatt von 20%. 48 x 20%= 9.60 (1/2) 48 ( ) = (1/2). Neue Prämie wäre Diese liegt unter der minimalen Prämie von (1) Zudem muss man noch beim Sohn den Unfall dazu zählen (1/2) 24 : 94 x 100% = (1), das heisst die neue Prämie liegt bei Seite 8

9 Aufgabe 6: Bilaterale Fälle Rolf Rossi gibt Ihnen bekannt, dass er zum seinen Wohnsitz in seine alte Heimat nach Italien verlegt. Weil er die letzten 35 Jahre in der Schweiz erwerbstätig war, erhält er eine AHV-Rente aus der Schweiz. Zusätzlich bezieht er eine minimale italienische Rente. Er möchte von Ihnen wissen, ob er weiterhin in der Schweiz krankenversichert ist. Begründen Sie Ihre Antwort Ein Schweizer bezieht neben der Rente der AHV und der Pensionskasse aus der Schweiz auch eine spanische Rente. Die Renten aus der Schweiz sind höher als die spanische, obwohl er in Spanien länger als in der Schweiz einbezahlt hat. Er verlegt seinen Wohnsitz nach Belgien und fragt Sie, in welchem der Staaten er sich nun krankenversichern muss. Begründen Sie Ihre Antwort Ein 55-jähriger wohlhabender Versicherter (Schweizer) beschliesst, sein Leben in Paris zu verbringen und meldet seinen Wohnsitz in der Schweiz ab. Er ist weder erwerbstätig noch bezieht er eine Rente. Er fragt Sie an, ob er trotzdem in der Schweiz krankenversichert sein kann. Begründen Sie Ihre Antwort Nein (1). Gemäss EU-Recht ist eine Krankenversicherung im Wohnstaat vorrangig (1), wenn von dort eine Rente bezogen wird (1), (unabhängig von der Höhe der Rente.) 6.2 Da er keine Rente aus dem Wohnstaat bezieht (1) und er am längsten in Spanien einbezahlt hat (1), ist er in Spanien versicherungspflichtig. (1) 6.3 Nein (1), da kein Bezug mehr zur Schweiz besteht (1), muss die OKP- Versicherung beendet werden (1). (Er unterliegt nicht mehr der schweizerischen Versicherungspflicht.) Seite 9

10 Aufgabe 7: Leistungspflicht bei der Telemedizin 4 Der Versicherte (Rentner) hat die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgeschlossen und die besondere Versicherungsform der Telemedizin gewählt. Das entsprechende Reglement sieht vor, dass nach einem Notfall innert 5 Tagen die Behandlung über die entsprechende Telefonnummer angemeldet werden muss. Er verunfallt, lässt sich im Spital behandeln, deklariert die Behandlung jedoch nicht innert 5 Tagen, da er davon ausgeht, die Behandlung sei notfallbedingt ohnehin notwendig gewesen. Der Krankenversicherer lehnt die Kosten der weiteren Behandlungen ohne Verwarnung direkt ab. Besteht in dieser Situation eine Leistungspflicht oder nicht? Bitte begründen Sie die Antwort in 1 bis 2 Sätzen. 4 Keine Leistungspflicht (1). Eine Verwarnung ist nicht notwendig (1). Es fehlt die reglementarische Leistungsvoraussetzung (2). Seite 10

11 Aufgabe 8: Arzt im Ausstand 5 Der Versicherte lässt sich durch einen Ausstandsarzt behandeln, der sich von der Tätigkeit für die Krankenversicherung abgemeldet hat. Der Arzt orientiert ihn, dass seine selber vorgenommenen Tätigkeiten von den Krankenversicherern nicht übernommen werden. Der Arzt verordnet jedoch auch Physiotherapie und Medikamente der Spezialitätenliste (SL). Der Krankenversicherer verweigert die Kostenübernahme für die Physiotherapie und die Medikamente. 8.1 Ist die Ablehnung des Krankenversicherers korrekt? Begründen Sie Ihre Antwort in 1 bis 2 Sätzen. 8.2 Falls der Krankenversicherer die Kosten nicht bezahlt, kann der Patient den Arzt dafür haftbar machen? Begründen Sie Ihre Antwort in 2 bis 3 Sätzen Von einem unter dem KVG nicht zugelassenen Arzt verordnete weitere medizinische Massnahmen müssen nicht übernommen werden (1), selbst wenn sie an sich Pflichtleistungen wären und die entsprechenden Leistungserbringer zugelassen sind (1). Auch gelten lassen: Ja / keine Leistungspflicht (1) 8.3 Ja (1). Der Arzt muss den Patienten darüber orientieren, dass seine Leistungen und auch von ihm verordnete Leistungen nicht Pflichtleistungen der OKP sind (1). Dies hat er im vorliegenden Fall nicht getan, deshalb kann der Versicherte von ihm bezüglich der verordneten Leistungen Schadenersatz fordern (1) Auch gelten lassen: wenn nicht nochmals auf konkreten Fall eingegangen wird (Prinzip verstanden) (3) Seite 11

12 Aufgabe 9: Abweichende Regeln vom KVG 2 Kreuzen Sie an, in welchen der nachfolgenden Bereiche ein Krankenversicherer in seinem KVG-Reglement eigene, allenfalls vom Gesetz abweichende Regeln definieren kann: 2 Es gibt nur, wenn die zwei richtigen Antworten angekreuzt werden Kündigungsrecht in der freiwilligen Krankentaggeldversicherung Folgen der Nichtbezahlung der Prämien in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Physiotherapieleistungen Auslandbehandlungen Wahl der Leistungserbringer in der Versicherungsform Hausarztmodell Obligatorische Anrufung der Ombudsstelle vor Erlass einer Verfügung Kündigungsrecht in der freiwilligen Krankentaggeldversicherung (1) Folgen der Nichtbezahlung der Prämien in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Physiotherapieleistungen Auslandbehandlungen Wahl der Leistungserbringer in der Versicherungsform Hausarztmodell (1) Obligatorische Anrufung der Ombudsstelle vor Erlass einer Verfügung Seite 12