Paradigmenwechsel in der Gastroenterologie. Akute Pankreatitis. Prof. Dr. med. Christian Löser. Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel Bad Wilhelmshöhe
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1 Paradigmenwechsel in der Gastroenterologie Akute Pankreatitis Prof. Dr. med. Christian Löser Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel Bad Wilhelmshöhe
2 Akute Pankreatitis - klinische Bedeutung steigende Inzidenz ca. 20 % schwer ( ANP ), hohe Mortalität ( 15 % ) ( NEJM 2014 ) kein kausales Therapiekonzept
3 Akute Pankreatitis - Ernährung Das Dogma Ruhigstellung der Bauchspeicheldrüse total parenterale Ernährung
4 Akute Pankreatitis - Mortalität Niederau, Schulz Hepato-Gastroenterol. 40 ( 1993 ) Mortalität ( % ) Renner et al. Dig. Dis. Sci Niederau et al. Hepato-Gastro Tage nach Beginn der AP > 22 84
5 Darm - Ernährung kritisch Kranker Darm größte Grenzfläche zur Außenwelt größtes Immunorgan größtes Nervensystem neben dem ZNS physiolog. Bakterien 5-7 Tage total parenterale Ernährung ( TPN ) reduzieren das Darmgewicht um 50 % use it or lose it TPN = Darmhypotrophie, - atonie Souba et al. ( 1988 ), Baskin et al. ( 1992 ), Sigurdsson et al. ( 1997 )
6 Akute Pankreatitis - Therapiekonzepte Haben wir bisher durch die rein parenterale Ernährung den Darm als zentrale Grenzfläche " vernachlässigt " und damit die Infektion der Pankreasnekrose / Sepsis unwissentlich akzeleriert
7 schwere ANP - Ernährung Nekrose + AB parenteral n = 43 Nekrose + AB enteral n = % p < 0,001 Nekrose Infektion 20 % ** M O F 79 % p < 0, % ** OP - Indikation 88 % 25 % ** p < 0,001 Mortalität 35 % 5 % ** p < 0,001 Modena et al. Pancreatology 6: ( 2006 )
8 Akute Pankreatitis - Ernährung METAANALYSE Al - Omran et al. Cochrane Database Syst Rev. ( 2010 ) 8 randomisiert, kontrollierte Studien; 348 Patienten Mortalität 0,50 ** ( 95 % CI: 0,28-0,91 ) Mortalität - schwere ANP - 0,18 ** ( 95 % CI: 0,06-0,58 ) Multiorganversagen Infektionen OP-Notwendigkeit 0,55 ** ( 95 % CI: 0,37-0,81 ) 0,39 ** ( 95 % CI: 0,23-0,65 ) 0,44 ** ( 95 % CI: 0,29-0,67 )
9 Akute Pankreatitis - Ernährung Metaanalysen INFEKTIONEN MORTALITÄT Marik et al. ( 2004 ) Br. Med. J RCT 0,45 ** ( 0,26 0,78 ) 0,66 ( 0,32 1,37 ) McClave et al. ( 2006 ) JPEN 30 7 RCT 0,46 ** ( 0,29 0,74 ) 0,88 ( 0,43 1,79 ) Petrov et al. ( 2008 ) Aliment. Pharmacol. Ther 11 RCT 0,41 ** ( 0,30 0,57 ) 0,60 ( 0,32 1,14 ) Al-Omran et al. ( 2010 ) Cochrane Database Syst Rev. 8 RCT 0,39 ** ( 0,28 0,91 ) ( 0,23 0,65 ) 0,50 ** Quan et al. ( 2011 ) Gastroenterol. Res. Prac. 6 RCT Yi et al. ( 2012 ) Intern. Med. 8 RCT 0,55 ** ( 0,43 0,70 ) 0,42 ** ( 0,23 0,76 ) 0,46 ** ( 0,27 0,78 ) 0,37 ** ( 0,21 0,68 )
10 Akute Pankreatitis - Ernährung Bei Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis sollte frühzeitig ( < Std. ) eine enterale Ernährung über eine nasogastrale ( bei gastraler Intoleranz: nasojejunale ) Sonde erfolgen. Diese dient primär der strukturellen und funktionellen Aufrechterhaltung der gastrointestinalen Integrität und sollte in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf sukzessive aufgebaut werden. A S 3 - Leitlinie DGEM Akute Pankreatitis Aktuel. Ernährungsmed. 39 ( 2014 )
11 Akute Pankreatitis - Ernährung Eine frühe enterale Ernährung führt signifikant zu einer geringeren Mortalität, einer geringeren Rate an infektiösen Komplikationen und Multiorganversagen sowie einer geringeren Operationsnotwendigkeit. A S 3 - Leitlinie DGEM Akute Pankreatitis Aktuel. Ernährungsmed. 39 ( 2014 )
12 Akute Pankreatitis - nasogastrale Ernährung nasojejunal oder nasogastral Jiang et al. ( 2007 ) Metaanalyse World J Gastroenterol 13: ( 2007 ) Metaanalyse Petrov et al. ( 2008 ) J Pancreas 9: ( 2008 ) Metaanalyse Chang et al. ( 2013 ) Critical Care, doi: /cc12790 ( 2013 )
13 AP - Ernährungstherapie Die enterale Sondenernährung soll primär gastral erfolgen. A Bei gastraler Intoleranz soll die Ernährung über ein nasojejunales Sondensystem bevorzugt werden. A S 3 - Leitlinie DGEM Akute Pankreatitis Aktuel. Ernährungsmed. 39 ( 2014 )
14 AP - früh enteral / verzögert enteral enterale Ernährung < 48 Std. enterale Ernährung > 48 Std. Metaanalyse 11 Studien n = 775 Infektionen Sepsis Mortalität 0,38 ( 0,21 0,68 ) p < 0,05 0,26 ( 0,11 0,58 ) p < 0,05 0,31 ( 0,14 0,71 ) p < 0,05 Li et al., PLOS ONE 8 ( 2013 ) enterale Ernährung < 24 Std. enterale Ernährung > 24 Std. Metaanalyse 8 Studien n = 165 EE < 24 Std Kombinierter Endpunkt Infektion, MOF, Mortalität 0,44 ( 0,20 0,96 ) * Bakker et al., Pancreatology 14 ( 2014 )
15 Schwere AP - früh enteral / verzögert enteral prospektiv randomisiert multizentrisch n = 205 nasojejunal < 24 Std. oral > 72 Std. NJS > 96 Std. (31%) n = 101 n = 104 Infektion / Tod 30 % 27 % n.s. Infektion 25 % 26 % n.s. Tod 11 % 7 % n.s. nekrotisierende AP 63 % 62 % n.s. Intensivstation 18 % 19 % n.s. Bakker et al. NEJM 371: ( 2014 )
16 Akute Pankreatitis - Ernährung Patienten mit milder akuter Pankreatitis benötigen keine gezielte Ernährungs- intervention und sollten unabhängig vom Verlauf der Lipasewerte frühzeitig eine leichte Vollkost bekommen. Enterale Sondensysteme oder parenterale Zugänge sind nicht indiziert. A S 3 - Leitlinie DGEM Akute Pankreatitis Aktuel. Ernährungsmed. 39 ( 2014 )
17 Schwere akute Pankreatitis - Ernährung schwere Pankreatitis primär gastral ( NGS ) ( A ) bei gastraler Intoleranz : nasojejunale Sonde Trinknahrung, Shakes, leichte Schonkost ( so machen wir es! ) Beginn innerhalb von Stunden ( A ) nährstoffdefinierte Sondenkost ( A ) bei Intoleranz : niedermolekulare SK ( CDD ) Kombination mit parenteraler Ernährung ( duale Ernährungsstrategie ) Zeitpunkt für PE unklar: nach 3 Tagen erwägen, spätestens nach 7 Tagen anfangen ( KKP ) TPN nur bei Nichtdurchführbarkeit einer enteralen Ernährung - sehr selten ( A ) S 3 - Leitlinie DGEM Akute Pankreatitis Aktuel. Ernährungsmed. 39 ( 2014 )
18 Akute Pankreatitis - Ernährung International Consensus Guidelines for Nutrition Therapy in Pancreatitis - Zusammenstellung von 11 aktuellen Leitlinien - Mirtallo et al., J Parenteral Enteral Nutr 36: ( 2012 ) NT is not generally needed for mild to moderate AP ( Grade A ) Early enteral nutrition is indicated for severe AP ( Grade A ) EN is generally preferred over PN ( Grade A ) Postpyloric tube placement is not unnecessarily required ( Grade B )
19 Immunonutrition - Akute Pankreatitis -
20 Akute Pankreatitis - Immunonutrition Metaanalyse Petrov et al. Intern. J. Surg. 6 ( 2008 ) Infektionsrate Mortalität Dauer KH - Aufenthalt Fazit: Immunonutrition hat keinen Effekt
21 Akute Pankreatitis - Pro - / Präbiotika Besselink et al., Lancet 371, ( 2008 ) prospektiv randomisiert kontrolliert doppelblind n = 298 schwere AP 4 Lactobacillen, 2 Bifidobakterien plus enterale Multifasern, Maisstärke, Maltodextrin 2 x täglich über Jejunalsonde, 28 Tage, 90 Tage intention to treat - Basis Verum ( n = 152 ) Kontrolle ( n = 144 ) Infektionen ( gesamt ) Infizierte Nekrose Antibiotikagabe OP notwendig MOF Mortalität KH Aufenthalt ( Tage ) ,9 % % % % % % ,5 % % % % % %
22 Akute Pankreatitis - Immunonutrition Die Gabe von Immunonutrition sowie Probiotika / Präbiotika kann derzeit nicht empfohlen werden. Einige Studien weisen sogar negative Ergebnisse auf. KKP S 3 - Leitlinie DGEM Akute Pankreatitis Aktuel. Ernährungsmed. 39 ( 2014 )
23 Enterale Ernährung - klinische Bedeutung Die frühzeitige enterale Ernährung ist heute integraler Bestandteil der Behandlung kritisch kranker Patienten
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