Arterielles Ulcus / Diabetischer Fuß* )

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1 Behandlungsstandard chronischer und sekundär heilende Wunden Arterielles Ulcus / Diabetischer Fuß* ) Ursache, Therapie cave 1. Reinigungsphase (körpereigenes Debridement) Wundödem, Exsudat durch Einwanderung von Leukozyten und Makrophagen, dadurch Rötung Überwärmung, Schmerz 2. Granulationsphase Einsprossung neuer Gefäße, Fibroblasten, Epithelzellen 3. Epithelisierungsphase Granulationsgewebe wird vom Wundrand ärmer an Wasser und Gefäßen, festigt sich durch Kollagenfasern und Wundkontraktion, Vernarbung Ursache arterielle Minderversorgung Therapie Druckentlastung durch Lagerung, Schuhversorgung, Fußpflege, ggf. operative Revaskularisation cave Füße nicht hochlagern keine Kompression Urinbeutel am nicht/ weniger betroffenen Fuß anbringen öfter leeren kleinere Beutel verwenden 1.1 Wunde mit Octenisept reinigen - Kompresse tränken, auf die Wunde legen - auf großen Wunden 5 Minuten, auf kleinen 3 Min. belassen 1.2 Belege unter sterilen Bedingungen lösen 1.3 Wundbehandlung je nach Exsudatmenge Wunden ohne Exsudat mit Fibrinbelägen mit Intra- Site -Gel behandeln - unter sterilen Bedingungen etwa messerrückendick IntraSite -Gel auf der gesamten Wunde verteilen Wunden mit geringem Exsudat mit Acticoat abdecken mit Aqua dest. befeuchten, Wunde abdecken Wunden mit starkem Exsudat mit Algisite M abdecken Wunde abdecken 1.4 Abdeckung des Wundbereiches Wunden ohne oder mit geringem Exsudat mit Allevyn-Compression abdecken - Platte in gewünschter Größe auswählen Wunden mit starkem Exsudat mit Allevyn nonadhesive abdecken und mit Mullbinde fixieren Wunden mit Taschenbildung mit Allevyn plus cavity austamponieren 1.5 sterile Kompressen auflegen, mit Fixomull fixieren 1.6 erster Verbandwechsel nach 2 Tagen, danach je nach Exsudatmenge VW nach frühestens 3 und spätestens 7 Tagen Seite 1 von Reinigung mit Octenisept - Kompresse tränken, auf die Wunde legen - auf großen Wunden 5 Min., auf kleinen Wunden 3 Min. belassen 2.2 Belege unter sterilen Beding. lösen 2.3 bei Fibrinbelägen messerrückendick Intra-Site auf den gesunden Wundgrund verteilen bei Hyperproliferation bzw. ungleichmäßiger Granulation Adaptic auflegen 2.4 Abdeckung des Wundbereiches Wunden ohne oder mit geringem Exsudat mit Allevyn-Compression abdecken - Platte in gewünschter Größe auswählen Wunden mit starkem Exsudat mit llevyn non-adhesive abdecken Wunden mit Taschenbildung mit Allevyn plus cavity austamponieren sterile Kompressen auflegen, mit Fixomull fixieren 2.5 erster VW nach 2 Tagen, dann bis zu 7 Tage belassen. Nach dem dritten VW Weiterbehandlung ohne IntraSite -Gel 3.1 Reinigung mit Octenisept - Kompresse tränken,auf die Wunde legen - auf großen Wunden 5 Min., auf kleinen Wunden 3 Min. belassen 3.2 Belege unter sterilen Bedingungen lösen - sterile Pinzette/Schere verwenden - nekrotische Wundränder abtragen - Wundränder mit Cavilon -Stift einstreichen 3.3 Wundabdeckung mit Allevyn-thin 3.4 Fixation mit Mullbinde

2 Venöses Ulcus cruris Ursache, Therapie 1. Reinigungsphase (körpereigenes Debridement) 2. Granulationsphase 3. Epithelisierungsphase Ursache venöse Abflussstörung Therapie Dauerkompression, Mobilisierung 1.1 Wunde mit Octenisept reinigen - Kompresse tränken, auf die Wunde legen - auf großen Wunden 5 Min., auf kleinen Wunden 3 Min. belassen 1.2 Belege unter sterilen Bedingungen lösen 1.3 Wundbehandlung je nach Exsudatmenge Wunden ohne Exsudat mit Fibrinbelägen mit IntraSite - Gel behandeln - unter sterilen Bedingungen etwa messerrückendick IntraSite -Gel auf die gesamte Wunde verteilen Wunden mit geringem Exsudat mit Acticoat abdecken mit Aqua dest. befeuchten, Wunde abdecken Wunden mit starkem Exsudat mit Algisite M abdecken Wunde abdecken 2. Kompressionsbehandlung mit Profore - Fertigpackung in verschiedenen Kompressionsstärken, Allevyn-thin zur Wundauflage enthalten 2.1 Profore lite bei arteriovenösem Mischulcus 2.2 Profore bei venösem Ulcus ohne oder mit geringem Unterschenkelödem 2.3 Pro guide bei venösem Ulcus mit deutlichem Unterschenkelödem 3. erster Verbandwechsel nach 2 Tagen, danach möglichst alle 7 Tage Seite 2 von 6

3 Dekubitus Ursache, Therapie 1. Sacralbereich 2. Fersenbereich Hinweis Ursache Druckbelastung Therapie Druckentlastung durch Lagerung 1.1 Wunde mit Octenisept reinigen - Kompresse tränken, auf die Wunde legen - auf großen Wunden 5 Min., auf kleinen Wunden 3 Min. belassen 1.2 bei Dekubitustiefe über 0,5 cm wenig Exsudat: Tamponade mit Algisite M viel Exsudat: Tamponade mit Allevyn-plus-cavity mit Infektion: Tamponade mit Acticoat absorbent, kann bis zu 3 Tagen in der Wunde verweilen bei Fibrinbelägen: Einsatz von Intrasite -Gel, messerrückendick auftragen 1.3 Belege unter sterilen Bedingungen lösen oder Opsite-Flexifix -Folie (auf trockene fettfreie Haut aufbringen) 1.4 Wundabdeckung je nach Größe mit Allevyn-adhesive 7,5 x 7,5 cm Allevyn-plus-adhesive 12,5 x12,5 cm oder 17,5 x 17,5 cm 1.5 bei sehr tiefen sacralen Wunden zur Fixation von z. B. Allevyn-adhesive, einen Streifen Opsite-Flexifix - Folie supraanal kleben, das Allevyn daran festkleben (Achtung: Kleber aktiviert sich erst nach etwa 1 Min., solange festhalten) bei Stuhlinkontinenz ggf. Analtamponade 2.1 Wunde mit Octenisept reinigen - Kompresse tränken, auf die Wunde legen - auf großen Wunden 5 Min., auf kleinen Wunden 3 Min. belassen 2.2 bei Dekubitustiefe über 0,5 cm wenig Exsudat: Tamponade mit Algesite M viel Exsudat: Tamponade mit Allevynplus-cavity mit Infektion: Tamponade mit Acticoat absorbent, kann bis zu 3 Tagen in der Wunde verweilen bei Fibrinbelägen: Einsatz von Nugel /Intrasite -Gel, messerrückendick auftragen 2.3 Belege unter sterilen Bedingungen lösen oder Opsite-Flexifix -Folie (auf trockene fettfreie Haut aufbringen) 2.4 Abdeckung mit Allevyn-Heel, zuschneiden und mit Mullbinde fixieren 2.5 bei trockener geschlossener Fersennekrose kein Verband, Nekrose belassen Wunden, die nicht mit Mullbinde fixiert werden können oder beim Duschen nicht nass werden dürfen, mit Opsite-Flexifix -Folie abkleben! Ein Dekubitus an Hinterkopf Schulterblättern Hüftbereich andere Bereiche wird analog wie im Sacralbereich behandelt Seite 3 von 6

4 * ) Der Behandlungsstandard wie unter Arterielles Ulcus / Diabetischer Fuß gilt auch für sekundär heilende Wunden, z. B. nach Stumpfamputation Laparatomie Sterniotomie Wunden nach anderen Operationen. Infizierte Wunden werden auf ärztliche Anordnung gesondert behandelt. Seite 4 von 6

5 Anwendungspräparate/Lagerbestand Firmen - Smith and Nephew - Johnson & Johnson - 3M Präparate 1. CAVILON 1 ml/lolli (3M) 2. NUGEL 15 g (Johnson & Johnson) 3. INTRASITE GEL 8 g (Smith and Nephew) 4. OCTENISEPT (Apotheke) 5. ACTICOAT ALGESITE M ALLEVYN-THIN ; ALLEVYN-PLUS ; ALLEVYN-CAVITIY ALLEVYN-COMPRESSION ALLEVYN-HEEL Fersenkappe PROFORE-LITE PROFORE PRO GUIDE (alles Smith and Nephew) 6. OPSITE FLEXIFIX -Folie (Smith and Nephew) 7. ADAPTIC (Johnson & Johnson) 8. Analtamponade (Fa. Coloplast) Seite 5 von 6

6 Zeitlicher Ablauf der Wundkontrollen 1. Bei der pflegerischen Aufnahme wird nach Feststellung einer Wunde ein Wundabstrich durchgeführt. Der Wundbogen wird zu den ärztlichen Aufnahmepapieren gelegt. 2. Bei Aufnahme wird ärztlicherseits die erste Anordnung für die Behandlung auf dem Wundbogen gemäß Wundstandard getroffen. Diese ist für eine Woche gültig, sofern aus pflegerischer Sicht keine Verschlechterung der Wundverhältnisse eintritt. 3. Die Wundbehandlung wird täglich pflegerischerseits auf dem Wundbogen dokumentiert, auch wenn kein Verbandwechsel erfolgt (dann eintragen: VW nicht erforderlich). 4. Einmal wöchentlich (8. Tag, 15. Tag usw.) erfolgt eine ärztliche/pflegerische Wundvisite; das jeweilige Datum wird pflegerischerseits auf dem Wundbogen vermerkt. Die Behandlung (insbesondere chirurgische Maßnahmen) sowie die neue Anordnung werden von der Ärztin/vom Arzt auf dem Wundbogen dokumentiert; evtentuell wird ein erneuter Abstrich angeordnet. Die Anordnung ist wiederum 1 Woche gültig, sofern es aus pflegerischer Sicht zu keiner Verschlechterung der Wundverhältnisse kommt. 5. Am Tag der Wundvisite werden die Wunden während der täglichen ärztlichen Visite ab 10:00 Uhr demonstriert. Die Verbände sind zu diesem Zeitpunkt entfernt, die Wunde ist leicht sauber abgedeckt. Die zuständige Pflegeperson nimmt an der Wundvisite teil. 6. In der Frühbesprechung wird pflegerischerseits angesagt, welche Patientin/welcher Patient sich in der Wundvisite befindet, damit sich die TherapeutInnen darauf einstellen können und die PatientInnen im Zimmer sind. Zusätzlich wird der Hinweis "Wundvisite 10:00 Uhr" über dem Bett befestigt, der nach der Visite entfernt wird. Problemwunden (z. B. fehlende Heilungstendenz, Superinfektion o.a.) 1. Wundkonsil an die Tagesklinik; Begutachtung der Wunde durch Pflegefachkraft/Ärztin bzw. Arzt, die das weitere Procedere im Wundbogen festlegen und auch Wiedervorstellungen vereinbaren. 2. Chirurgisches Konsil Fotodokumentation 1. Die Fotodokumentation erfolgt durch das Pflegepersonal. 2. Die Wunde wird regelhaft bei der Aufnahme fotografiert; die Fotos werden in der Patientenakte archiviert. 2.1 Weitere Fotos erfolgen bei Verschlechterung der Wundverhältnisse, mindestens aber 2-wöchentlich. 3. Es erfolgt eine regelhaft fotografische Abschlussdokumentation bei Entlassung. Verschlüsselung Definition Chirurgische Prozeduren OPS xx: jedes Abtragen von Belägen oder mechanische Wundreinigung im Sinne eines chirurgischen Eingriffs. Wenn die Ärztin/der Arzt eine chirurgische Prozedur erbracht hat, dokumentiert sie/er dies im Wundbogen. Das Pflegepersonal dokumentiert direkt im Anschluss an die Wundbehandlung im Bogen für die externe Qualitätssicherung (Krausebogen). Seite 6 von 6