VERLÄNGERUNGSANTRAG auf Förderung im Kindergarten oder Hort / Übernahme der Kosten gem. 22 SGB VIII

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1 Vollständig ausgefüllt und unterschrieben an: Landratsamt Garmisch-Partenkirchen Sachgebiet 21 Postfach Garmisch-Partenkirchen I. VERLÄNGERUNGSANTRAG auf Förderung im Kindergarten oder Hort / Übernahme der Kosten gem. 22 SGB VIII Persönliche Daten des zu fördernden Kindes: Name, Vorname: Geburtsdatum u. -ort: Staatsangehörigkeit: Straße, Wohnort: Kindergarten: Gebühr: II. Daten: des Vaters: der Mutter: Name, Vorname: Geburtsdatum u. -ort: Staatsangehörigkeit: Familienstand: Straße, Wohnort: Telefonnummer: Beruf: Arbeitgeber: Anschrift d. Arbeitgebers: III. Weitere Kinder: - 1 -

2 IV. Angaben zu Einkommen, Vermögen und lfd. Ausgaben: Einkommen (netto): des Vaters: der Mutter: Arbeitslosengeld: Unterhalt: Kindergeld: Miete (kalt) u. Nebenkosten: Wohngeld: Sonstige Einkünfte, wie Elterngeld bzw. Belastungen: Erklärung: Ich/Wir versichere/en, dass die Angaben in diesem Antrag der Wahrheit entsprechen und keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir/uns bekannt, dass ich/wir uns durch wahrheitswidrige Angaben strafbar mache/n. Wesentliche Veränderungen in den Einkommens- und/oder Familienverhältnissen sind dem Jugendamt unverzüglich mitzuteilen. (Ort, Datum),den (Unterschrift/en der Eltern bzw. des Sorgeberechtigten) - 2 -

3 Kontostand zum: Name des Antragstellers, Vorname, Geburtsdatum: BANKBESTÄTIGUNG Straße, PLZ, Wohnort: Art, Konto-Nr. Name, Vorname Wert: Euro Zins: % Zinszahlg. -zpkt. Giro-/Privatkonto-Nr. (IBAN, BIC) Sparkonto/-buch-Nr. Prämiensparvertrag-Nr. Ratensparvertrag-Nr. Bausparvertrag-Nr. (bitte unbedingt angeben, auch wenn dieser bei einer anderen Bausparkasse abgeschlossen wurde) Bundesschatzbrief / Festgeld Wertpapierdepotführung Sonstige Einlagen Erfolgten innerhalb der letzten 6 Monate größere Kontobewegungen (ab ca ) oder Kontoauflösungen bzw. Kontoumschreibungen? (Wenn ja: Konto-Nr., Entnahme-Daten und Beträge auf der Rückseite bestätigen!) Ja Nein Weitere Bankverbindungen sind uns bekannt Ja Nein Ort, Datum Stempel und Unterschrift der Bank Hiermit erkläre ich, Frau / Herr Erklärung des/der Kontoinhaber mich damit einverstanden, dass dem Landratsamt Garmisch-Partenkirchen - Kreisjugendamt - aufgrund meiner Mitwirkungspflicht gemäß 60 ff. SGB I sämtliche Auskünfte, die in Zusammenhang mit meinem Bankkonten stehen und für die Bearbeitung meines Leistungsantrages erforderlich sind, erteilt werden. Weitere Bankverbindungen und Konten bei anderen Geld- und Kreditinstituten sind vorhanden: Ja Nein wenn ja, Kreditinstitut u. Konten angeben: (Ort, Datum) (Unterschrift der/des Antragsteller/s Stand:

4 Verdienstbescheinigung von als bei unserer Firma ab beschäftigt. In der vorliegenden Lohnsteuerkarte sind eingetragen: a) Steuerklasse: b) Familienstand: c) Anzahl der Kinder ggf. Datum der Entlassung: ggf. neuer Arbeitgeber (falls bekannt): Grund: Arbeitsverdienst der letzten zwölf Beschäftigungsmonate (bitte ausfüllen oder Bescheinigungen beifügen): (Einzusetzen sind alle Einkünfte in Geld und Geldeswert, einschl. Nachzahlungen, Mehrarbeitszuschlägen, Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, Gratifikationen, Erfolgsprämien, Tantiemen, Ausgleichszahlungen sowie Zulagen und Zuwendungen jeder Art.) Kalendermonat Brutto LohnSt KiSt Soz-Vers. Abzüge VWL Vorschuss Ausz.-betrag Arbeitnehmersparzulage wurde zusätzlich gezahlt: vom, mtl. EURO: Steuerfreie Zuschläge, Auslösungen, Fahrtkosten, Erfolgsbeteiligung, Provisionen, freie Kost und Wohnung usw., die im obigen Verdienst nicht enthalten sind, wurden wie folgt gewährt: Krankheitszeiten: von Kurzarbeitszeiten: von Schlechtwettergeldbezug vom Weitere Angaben: - Der Beschäftigte ist Mitglied der Krankenkasse: in - Er erhält Lohnsteuerermäßigung für Kinder; Kinderzuschläge im Verdienst enthalten: - Kindergeld wird für Kinder von der Kindergeldkasse in gewährt. - Bei regelmäßiger Arbeitszeit beträgt der Verdienst mtl. EURO brutto. - Der Beschäftigte hat am ein Darlehen - Lohnvorschuss - von EURO erhalten. Die Rückzahlung erfolgt in monatlichen Raten von EURO - Lohnpfändungen oder Abtretungen liegen in Höhe von EURO vor. Die Dauer der Pfändung - Abtretung - reicht vom Es werden mtl. EURO zum einbehalten. Als Gläubiger zeichnet - Die Arbeitszeiten finden zwischen Uhr und Uhr an Tagen statt. - Lohnzufluss ist im Folgemonat im gleichen Monat Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben bestätigt: Ort und Datum Unterschrift und Firmenstempel Stand:

5 Notwendige Unterlagen für Ihren Antrag auf Übernahme von Betreuungskosten Für Ihren Antrag auf Übernahme der Betreuungskosten sind folgende Unterlagen erforderlich. Verdienstbescheinigungen der letzten 12 Monate oder Bescheinigung ausgefüllt vom Arbeitgeber (erhalten Sie mit dem Antrag) Bei Selbständigen: Steuerbescheide der letzten 3 Jahre Arbeitgeberbestätigung der Arbeitszeiten Nachweis über den monatlichen Lohnzufluss (z. B. Kontoauszug) Mietvertrag bzw. Nachweis über Hauslasten bei Eigenheimbesitzern Nachweis über die Höhe der mtl. Kindergeldzahlungen (Kontoauszug) Angaben über die Höhe des Kindesunterhalts (u.a. Bezug von UVG) und der Höhe der Beteiligung des anderen Elternteils an den Betreuungskosten Sonstige Unterlagen über Einkommen (Wohngeldbescheid, Sozialhilfebescheid, Arbeitslosengeldbescheid, Bescheid über Kinderzuschlag oder Arbeitslosengeld II mit aktueller Eingliederungsvereinbarung/Eingliederungsmaßnahme, Bescheid über Elterngeld o.ä.) und Belastungen (z.b. Haftpflichtversicherung, besondere Belastungen o.ä.) Bankbestätigung (erhalten Sie mit den Antragsunterlagen) Nachweis über das Personensorgerecht!!! Bitte legen Sie die Buchungs- und Beitragsvereinbarung des Kindergartens/Hortes dem Antrag bei!!! Sollte von Ihnen noch kein Antrag auf Wohngeld gestellt worden sein, bitten wir diesen umgehend bei der Wohngeldstelle Ihrer Wohnsitzgemeinde nachzuholen. Bitte legen Sie die geforderten Unterlagen vollständig vor, da sonst eine Bearbeitung Ihres Antrages nicht möglich ist und sich die Bearbeitungszeit dadurch verlängert. Wichtige Hinweise: Der Antrag muss von allen Sorgeberechtigten eigenhändig unterschrieben sein Kindergartenkosten über 6 Stunden hinaus können nur bei Vorliegen eines triftigen Grundes übernommen werden (z. B. berufsbedingte Abwesenheit). Dies muss von Ihnen zusätzlich nachgewiesen werden. Kosten für eine Tagespflegeperson können nur bezuschusst werden, wenn diese eine gültige Tagespflegeerlaubnis besitzt bzw. von einer Erlaubnispflicht befreit ist (bitte Fragen Sie danach!!). Haben Sie Fragen? Wir helfen Ihnen gerne weiter. Landratsamt Garmisch-Partenkirchen - Amt für Kinder, Jugend und Familie - Olympiastraße Garmisch-Partenkirchen Telefon: (Frau Berchtold) monika.berchtold@lra-gap.de Bitte beachten Sie: Eine Antragstellung per genügt nicht (siehe Hinweise). Die Antragunterlagen finden Sie auch im Internet unter: