Antibiotika in Medizin und Landwirtschaft Auswirkungen auf die menschliche Gesundheit

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1 LANDTAG RHEINLAND-PFALZ 16.Wahlperiode Drucksache 16/ K l e i n e A n f r a g e des Abgeordneten Dr. Dr. Rahim Schmidt (fraktionslos) und A n t w o r t des Ministeriums für Umwelt, Landwirtschaft, Ernährung, Weinbau und Forsten Antibiotika in Medizin und Landwirtschaft Auswirkungen auf die menschliche Gesundheit Die Kleine Anfrage 3830 vom 13. Oktober 2015 hat folgenden Wortlaut: Antibiotika werden in der Medizin und in der Landwirtschaft eingesetzt. Der hohe Einsatz in der Landwirtschaft, aber auch die zunehmende Verabreichung in der Medizin führt dazu, dass Erreger gegen bestimmte Antibiotika unempfindlich sind. Der Einsatz von Antibiotika in der Tierhaltung begünstigt die Resistenzentwicklung und Ausbreitung von Bakterien mit Resistenzen. Im Rahmen der Lebensmittelgewinnung können resistente Keime aus der Tierproduktion auf Lebensmittel, z. B. Fleisch oder Milch, übertragen werden. Über Lebensmittel, aber auch durch direkten Tierkontakt, können resistente Erreger auch zum Verbraucher gelangen und unter Umständen Infektionen beim Menschen auslösen. Wenn eine Therapie erforderlich ist, das eingesetzte Antibiotikum aber nicht wirkt, können Infektionen mit den resistenten Keimen länger dauern oder schweren verlaufen. Angesichts einer weltweit zunehmenden Verbreitung von Antibiotika-Resistenzen ist mit explodierenden Gesundheitskosten zu rechnen. Mittlerweile verursachen Resistenzen verantwortlich für Killerkeime in Kliniken allein in der EU Kosten von schätzungsweise 1,5 Milliarden Euro pro Jahr, in den OECD-Ländern könnten es bis 2050 sogar 2,9 Billionen US-Dollar sein. Vor diesem Hintergrund bitte ich die Landesregierung um die Beantwortung der folgenden Fragen: 1. Wie hoch ist der Antibiotika-Einsatz in der Masttierhaltung in Rheinland-Pfalz pro Jahr nach Wirkstoff-Gruppe und Diagnosen ländervergleichend in den letzten zehn Jahren? 2. Wie hoch ist der Antibiotika-Einsatz in der Humanmedizin in Rheinland-Pfalz pro Jahr nach Wirkstoff-Gruppe ländervergleichend in den letzen zehn Jahren? 3. Gibt es Daten über Todesfälle in der Humanmedizin, die als Folge von Antibiotika-Resistenzen eingetreten sind? 4. Welchen Anteil hat der Einsatz von Antibiotika in der Tierproduktion an der Ausbreitung von resistenten Keimen? 5. Gibt es Daten, in welchem Umfang dieser Einsatz von Antibiotika in der Tierhaltung zur Resistenzproblematik in der Humanmedizin beiträgt? 6. Gibt es Zahlen über entstandene Kosten in der medizinischen Behandlung infolge Komplikationen der multiresistenten Keime in Rheinland-Pfalz? Das Ministerium für Umwelt, Landwirtschaft, Ernährung, Weinbau und Forsten hat die Kleine Anfrage namens der Landes - regierung mit Schreiben vom 4. November 2015 wie folgt beantwortet: Antibiotika gehören aus pharmakologischer Sicht zu den wirksamsten Substanzen in der Medizin überhaupt. Seit der bahnbrechenden Entdeckung des Penicillins durch Alexander Fleming im Jahre 1928 haben Antibiotika die therapeutischen Möglichkeiten der Ärzte revolutioniert. Gefürchtete Infektionserkrankungen konnten mithilfe von Antibiotika wirksam bekämpft werden. In den letzten Jahren induzieren unkritische und unangemessene Antibiotikaanwendungen sowohl in der Human- als auch der Veterinärmedizin Resistenzbildungen und gefährden dadurch die exzellente Wirksamkeit dieser wertvollen Substanzklasse. Druck: Landtag Rheinland-Pfalz, 2. Dezember 2015

2 Drucksache 16/5785 Landtag Rheinland-Pfalz 16.Wahlperiode Dies vorangestellt, beantworte ich die Kleine Anfrage wie folgt: Zu Frage 1: Zu den Antibiotikaverbrauchsmengen in der Tiermedizin liegen Daten des Bundesamts für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL) vor. Zum Vergleich zwischen den Ländern, zu Diagnosen und für die Zeit vor 2011 können mangels Datengrundlage keine Aussagen getroffen werden. Tabelle 1: Abgegebenen Mengen antikmikrobiell wirksamer Grundsubstanz je Wirkstoffklasse (t) an in Deutschland ansässige Tierärzte mit einer Hausapotheke, 2011 bis (Quelle: Oktober 2015.) *) Wahrung des Geschäfts- und Betriebsgeheimnisses, Daten dürfen nicht veröffentlicht werden, da es i. d. R. nur einen Zulassungsinhaber gibt (nach 6 IFG und 9 Abs. 1 [3] UIG). **) Mögliche Abweichungen sind rundungsbedingt. Tabelle 1 stellt die Abgabemengen einzelner antimikrobiell wirksamer Grundsubstanzen von 2011 bis 2014 in der Veterinärmedizin dar. 2

3 Landtag Rheinland-Pfalz 16. Wahlperiode Drucksache 16/ 5785 Nach dem Bericht GERMAP 2012 (BVL et al., 2012) seien 99,5 % der in Tabelle 1 genannten Wirkstoffe für lebensmittelliefernde Tiere zugelassen. Das bedeutet, dass in absoluten Mengen ausgedrückt nach GERMAP 2012 (BVL et al., 2012) nur 8 t der an Tierärzte abgegebenen Antibiotika ausschließlich für nicht lebensmittelliefernde Tiere zugelassen waren. Die folgende Abbildung 1 zeigt, dass die absolute an Tierärzte abgegebene Menge an Antibiotika in Rheinland-Pfalz mit weniger als 5 t pro Postleitzahlenbereich, verglichen mit viehstarken Region, sehr gering ist. Grund dafür ist die in weiten Teilen von Rheinland-Pfalz nur schwach ausgeprägte Nutztierhaltung. Abbildung 1: Abgegebene Menge an antibakteriell wirksamer Grundsubstanz pro Postleitzahlbereich (t) an in Deutschland ansässige Tierärzte mit einer Hausapotheke, (Quelle: Oktober 2015.) Zu Frage 2: In der Humanmedizin werden Antibiotikamengen im Gegensatz zur Veterinärmedizin nicht absolut erfasst, weil diese Auswertung nicht aussagekräftig wäre. Eine ausreichend lange und hohe Dosierung mit Antibiotika ist bei der Therapie von Infektionserkrankungen vielmehr ein gewünschtes Instrument und dient der Vermeidung von Resistenzen. In der Therapie dienen definierte Tagesdosen (defined daily doses) bei Arzneimitteln als äquivalente Vergleichsgrößen zur Beurteilung der eingesetzten Mengen. Die Auswertung erfolgt bundesweit mithilfe der Abrechnungs- und Verordnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV en). Das Zentralinstitut für kassenärztliche Versorgung hat am 7. April 2011 eine Veröffentlichung der Daten über vier Jahre vorgenommen und dabei weniger Antibiotikaverordnungen seit 2007 bei Kassenärzten festgestellt sowie eine leichte Verschiebung von klassischen Antibiotika (Penicillinen, Sulfonamiden und Tetracyclinen) zu modernen Gyrasehemmern, die den Stand der Entwicklung abbilden. 3

4 Drucksache 16/ 5785 Landtag Rheinland-Pfalz 16. Wahlperiode Tabelle 2: Antibiotikaverordnungen 2007 bis 2010 in Tagesdosen (DDD) in Millonen Tagesdosen (DDD). Quelle: eigene Berechnungen (ZI); Datengrundlage: bundesweite Rezeptabrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß 300 Abs. 2 SGB V. ATC Wirkstoffgruppe ,7 114,1 111,2 103,3 J 01F MAKROLIDE, LINCOSAMIDE UND STREPTOGRAMINE 61,0 61,9 64,6 59,8 J 01A TETRACYCLINE 63,1 62,4 61,6 59,3 J 01D ANDERE BETA-LACTAMANTIBIOTIKA 61,1 49,7 58,5 64,2 J 01M CHINOLONE 36,4 36,7 37,2 38,2 J 01E SULFONAMIDE UND TRIMETHOPRIM 22,2 21,1 19,7 17,9 358,5 345,9 352,8 342,7 J 01C BETALACTAM-ANTIBIOTIKA, Penicilline Summe Dieses Zentralinstitut hat im Oktober 2014 eine weitere Studie veröffentlicht, die die ambulanten Antibiotikaverordnungen über fünf Jahre zwischen 2008 und 2012 analysiert mit besonderem Blick auf die einzelnen Regionen im Lande. Dabei traten erstaunliche Unterschiede insbesondere zwischen den alten und neuen Bundesländern zu Tage (Abbildung 2). Das ist deshalb von besonderer Bedeutung, da der ambulante Versorgungsbereich für den Antibiotikaeinsatz volumenmäßig mit einer Quote von über 85 Prozent führend ist und damit in diesem Bereich auch für Resistenzentwicklungen höchste Relevanz besitzt. Abbildung 2: Entwicklung der Zahl der jährlichen Antibiotikaverordnungen pro GKV-Versicherte (über alle Altersgruppen) nach KV-Bereichen, altersstandardisiert, 2008 bis 2012 (Arzneimittelverordnungsdaten). Abbildung 2, die die Entwicklung der jährlichen Antibiotikaverordnungen standardisiert über alle Altersgruppen pro GKVVersicherte darstellt, zeigt ein deutliches Ost-West-Gefälle bei den Verordnungen, wobei das Saarland, Rheinland-Pfalz und die Region Westfalen-Lippe mit mehr als 600 Verordnungen pro Jahr im Bundesvergleich eine unrühmliche Spitzenposition einnehmen. Erfreulich ist dabei, dass die Anzahl der Verordnungen insbesondere bei jugendlichen Patienten und älteren Patienten, die nicht mehr berufstätig sind, seit 2009 abnimmt. 4

5 Landtag Rheinland-Pfalz 16. Wahlperiode Drucksache 16/ 5785 Abbilung 3: regionale Verteilung der Antibiotikaverordnungen über alle Altersgruppen im Zeitraum 2008 bis Eine Betrachtung der Antibiotika-Verordnungen bundesweit zeigt deutlich das bestehende Ost-West-Gefälle zwischen alten und neuen Bundesländern (siehe Abbildung 3). Für Rheinland-Pfalz ergibt sich seit 2010 eine schwach rückläufige Zahl der Antibiotikaverordnungen, ausgehend von einem hohen Ausgangsniveau. Aktuelle Daten des GKV-Schnellinformationssystems (GAmSi) auf Grundlage des 84 Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zeigen für den Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz in 2014 ein Rückgang der Antibiotikaverordnungen um 8 Prozent im Vergleich zum Vorjahr. Die erste Trendanalyse für das Jahr 2015 ergibt im ersten Quartal im Vergleich zum Vorjahreszeitraum 2014 für Rheinland-Pfalz wieder ansteigende Verordnungsmengen von Antibiotika auf Basis der Tagesdosen (DDD). Rheinland-Pfalz folgt dabei einem Bundestrend. Hintergrund für diese Entwicklung könnte die im Februar 2015 bundesweit spürbare Welle grippaler Infekte sein und die mangelnde Wirksamkeit des Influenza-ImpfstoffGemisches in 2014/2015. Zu Frage 3: Nein. Bei der Dokumentation der Todesursachen werden Antibiotikaresistenzen nicht als separates Kriterium erfasst, sodass keine belastbaren Zahlen vorliegen, in welchem Umfang Antibiotikaresistenzen kausal für Todesfälle verantwortlich sind. Zu Frage 4: Zu dieser Frage positioniert sich das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) wie folgt: Es ist davon auszugehen, dass der Einsatz von Antibiotika in der Tierproduktion zur Resistenzentwicklung und insbesondere zur Ausbreitung von resistenten Keimen beiträgt. Es liegen allerdings bisher keine gesicherten Analysen vor, welchen Anteil dieser Einsatzbereich für Antibiotika an der Verbreitung von Resistenzen beim Menschen ausmacht. Um eine weitere Zunahme der Resistenzen zu verhindern, sollte der Antibiotika-Einsatz nach Auffassung des BfR auf das unbedingt notwendige therapeutische Maß begrenzt werden. Anstrengungen, die Tiere gesund zu erhalten, damit keine Behandlung erforderlich ist, sollten hierbei im Vordergrund stehen. (BFR, 2013) Der Landesregierung liegen zu der Frage keine weiteren Erkenntnisse oder Daten vor. Zu Frage 5: Es ist nachvollziehbar und wissenschaftlich beweisbar, dass ein hoher Einsatz von Antibiotika in der Veterinärmedizin die Bildung von Resistenzen in der Humanmedizin begünstigt und fördert. Da die Resistenzbildung aber keiner linearen Funktion folgt, sondern komplexer Natur ist, liegen keine quantifizierbaren Daten vor, in welchem Umfang der Antibiotikaeinsatz im Veterinärbereich zur Resistenzbildung in der Humanmedizin beiträgt. 5

6 Drucksache 16/5785 Landtag Rheinland-Pfalz 16.Wahlperiode Zu Frage 6: Die Resistenzproblematik bei Antibiotika verursacht durch komplexere und zusätzliche Therapien explodierende Kosten in der Humanmedizin. Bundesgesundheitsminister Gröhe hat in einem aktuellen Interview in der Rheinischen Post vom 9. Oktober 2015 Schätzungen der EU-Kommission präsentiert, wonach die Zunahme resistenter Keime allein in der Europäischen Union jährlich Kosten von 1,5 Milliarden Euro verursachen. Nach Angaben des Bundesgesundheitsministers sterben jährlich weltweit Menschen infolge multiresistenter Keime, aber nur 25 Prozent aller Staaten ergreifen überhaupt Maßnahmen zur Resistenzbekämpfung. Für Rheinland-Pfalz liegen der Landesregierung keine spezifischen Daten zu Gesundheitskosten vor, die durch resistente Keime verursacht werden. Zu Frage 7: Die Landesregierung unterstützt das ganzheitliche One-Health Prinzip des Aktionsplans der EU und die Deutsche Antibiotika Resistenzstrategie (DART) ausdrücklich, sieht aber in wesentlichen Punkten Verbesserungsbedarf. Nach Auffassung des für die Tierhaltung zuständigen Ministeriums für Umwelt, Landwirtschaft, Ernährung, Weinbau und Forsten (MULEWF) müssen sogenannte Reserveantibiotika, die für den Bereich der Humanmedizin notwendig sind, in der Tierhaltung verboten und Festpreise für Tierarzneimittel, insbesondere für Antibiotika, festgelegt werden. Das bisherige Rabattsystem in der Veterinärmedizin, welches die Abgabe von großen Antibiotikamengen belohnt, muss abgeschafft werden. Außerdem muss die Tierhaltung nachhaltig und tiergerecht organisiert werden, sodass möglichst wenig Tierarzneimittel angewendet werden müssen. Antibiotika in der Tierhaltung Vor dem Hintergrund des steigenden Einsatzes gerade sogenannter kritischer Wirkstoffgruppen oder Reserveantibiotika macht sich das MULEWF für ein Verbot dieser Wirkstoffgruppen in der Masttierhaltung stark. Auf der Agrarministerkonferenz in Bad Homburg im März 2015 beschlossen die Länderminister u. a. auf Initiative des Landes Rheinland-Pfalz einstimmig als ersten Schritt folgende Maßnahmen zum Schutz vor Antibiotikaresistenzen: Gebrauch der Ermächtigung gemäß 56 a Arzneimittelgesetz, Definition der Reserveantibiotika bzw. kritischer antimikrobieller Wirkstoffe, diese Wirkstoffe sollen, je nach therapeutischer Bedeutung, nicht in der Veterinärmedizin oder nur nach Erstellung eines Antibiogramms oder nur nach Zulassung (Ausschluss des Umwidmens) verwendet werden. Insgesamt sind die Antibiotikaabgabemengen zwar in Rheinland-Pfalz gering (Frage 1), das ist vor allem mit der vorherrschenden Agrarstruktur und der kaum ausgeprägten Tierhaltung (insbesondere Schweine und Geflügel) zu begründen. Insgesamt ist der Landesregierung die Minimierung des Antibiotikaeinsatzes gerade auch in der Tierhaltung ein zentrales Anliegen, da Antibiotikaresistenzen nicht auf Länder oder Staaten begrenzt sind. Zum Schutz gegen das wachsende Risiko eines illegalen Antibiotikavertrieb über das Internet hat die Agrarministerkonferenz am 2. Oktober 2015 in Fulda die Prüfung beschlossen, ob die bereits bestehende gemeinsame Zentralstelle der Länder zur Kontrolle der im Internet gehandelten Erzeugnisse im Bereich Lebensmittel, Futtermittel und Tabakerzeugnisse um den Bereich der Arzneimittel/Tierarzneimittel erweitert werden kann. 16. AMG-Novelle Im Zuge der Umsetzung der 16. Novelle des Arzneimittegesetztes wurde eine Datenbank eingerichtet, mit deren Hilfe die Therapiehäufigkeit pro Halbjahr bei Mastbetrieben ab einer Mindestbestandsgröße (20 Mastrindern oder -kälbern; 250 Mastschweinen oder -ferkeln; Puten; Hähnchen) ermittelt wird. Die Therapiehäufigkeit ist die Anzahl der Tage im Halbjahr, an denen ein Tier im Betrieb im Durchschnitt mit einem Wirkstoff behandelt wurde. Die 25 Prozent der Betriebe mit den höchsten Therapiehäufigkeiten müssen gemeinsam mit dem betreuenden Tierarzt einen Plan zur Reduktion des Antibiotikaeinsatzes erstellen und umsetzen. Das Erarbeiten eines Maßnahmenplans, ist ein sinnvolles Mittel, um auf einzelbetrieblicher Ebene die Situation in der Tierhaltung zu verbessern. In Rheinland-Pfalz wurden die Tiergesundheitsdienste eingebunden, um die Maßnahmenpläne und die jeweilige Betriebssituation zu beurteilen und um gegebenenfalls die Landwirte bei der Verbesserung betrieblicher Gegebenheiten zu unterstützen. Auch wenn das bestehende Antibiotikaminimierungskonzept ein Schritt in die richtige Richtung ist, muss es nach Ansicht der Landesregierung überarbeitet werden. Die sogenannte Antibiotikadatenbank muss weiterentwickelt und die Aussagekraft der Daten verbessert werden. Im Hinblick auf eine dauerhafte und tierschutzkonforme Reduktion des Antibiotikaeinsatz in der Nutztierhaltung ist die Möglichkeit eines Datenaustauschs der nach der 16. AMG-Novelle erhobenen Daten mit den Bereichen Lebensmittel, Tierschutz, Tiergesundheit, Tierhaltung und Fütterung zwingend erforderlich, um den hohen Einsatz von Antibiotika in der Tierhaltung bei guter Tiergesundheit reduzieren zu können. Dieses haben die Länder BW, HB, HH, HE, MV, NI, NW, RP, SH und TH in einer Protokollerklärung im Rahmen der Agrarministerkonferenz vom 2. Oktober 2015 nochmals bekräftigt. 6

7 Landtag Rheinland-Pfalz 16. Wahlperiode Drucksache 16/5785 Ausblick Wegen der globalen Probleme mit Antibiotikaresistenzen ist die Behandlung dieses Themas beim G-7-Gipfel auf Schloss Ellmau Anfang Juni 2015 ein zielführendes Signal. Nicht zuletzt sieht die Landesregierung auch die Patienten in der Verantwortung, zu einem maßvollen Umgang mit Antibiotika beizutragen (Frage 2). Insoweit begrüßt die Landesregierung die Initiativen der Krankenkassen, auf Basis des 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) ihre Versicherten für dieses Thema zu sensibilisieren und durch Aufklärung bzw. Beratung zur Gesunderhaltung beizutragen. Da davon auszugehen ist, dass der hohe Einsatz von Antibiotika mit der Tierhaltung und dem Management zusammenhängt, wird die Landesregierung auch in diesem Bereich aktiv und unterstützt mit dem Agrarinvestitionsförderprogramm besonders tiergerechte Stallbauten. Im Rahmen des Pilotprojekts Gesundheitsmonitoring Rheinland-Pfalz soll die Stärkung der Tiergesundheit in den Viehbetrieben verbessert werden. Durch den Aufbau eines Datenerfassungssystems für Diagnosedaten und die Bereitstellung und Aufbereitung dieser Informationen zur Nutzung im Herdenmanagement und in der Zucht können Faktoren, die die Gesundheit der Milchrinder beeinflussen, besser erkannt und Fehlentwicklungen vermieden werden. Durch dieses Pilotprojekt des Landes kann die Tiergesundheit dauerhaft verbessert und somit der Arzneimitteleinsatz verringert werden. Auf Bundesebene setzt sich die Landesregierung für die Verbesserung der Haltungsbedingungen der Nutztiere ein. Aktuell werden im Bundesrat auf den Antrag Nordrhein-Westfalens hin Mindeststandards für das Halten von Puten verhandelt. Die Tierhaltungs-Kennzeichnung von Fleisch aber auch tierischer Produkte wird von der Landesregierung aktiv unterstützt. Nach dem Beispiel der Eierkennzeichnung sollen Verbraucher die Möglichkeit erhalten sich an der Ladentheke für tierschutzgerecht erzeugte Produkte entscheiden zu können. In Vertretung: Dr. Thomas Griese Staatssekretär 7