Universität Zürich Klinische Psychologie, Psychotherapie und Psychoanalyse
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- Hertha Salzmann
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1 Universität Zürich Psychologisches Institut Klinische Psychologie, Pth. Psa Postgraduale Weiterbildung Binzmühlestrasse 14/16 CH-8050 Zürich Tel Fax Wegleitung für die Verfassung des Fallberichts im Rahmen der Postgradualen Weiterbildung Revidierte Version Februar 2007 Beim Fallbericht (FB) handelt es sich um das von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern der Postgradualen Weiterbildung für psychoanalytische Psychotherapie einzureichende Dokument über einen psychotherapeutisch behandelten Patienten mit Eingangs- und Abschlussdiagnostik, Indikationsstellung und Verlaufsbeschreibung. In der psychotherapeutischen Einzelbehandlung sollen psychodynamische Konzepte und Interventionen zur Anwendung gekommen sein, sowohl im Behandlungsprozedere wie auch in der begleitenden Supervision. Der FB soll einen Umfang von 10 A4-Textseiten nicht überschreiten (Richtwert: 8-10 Seiten). Er umfasst Eingangsdiagnostik, Indikationsstellung, Darstellung des Behandlungsverlaufs und Abschlussbeurteilung. Die dokumentierte Behandlung ist zum Zeitpunkt des Verfassens des Fallberichts beendet; das schliesst die Empfehlung oder bereits erfolgten Inanspruchnahme weiterer Behandlungsmassnahmen seitens des Patienten nicht aus. Zur inhaltlichen Orientierung für den FB sind die Leitlinien Psychodynamische Falldiagnose (Berichte aus der Abteilung Nr. 49, 12/2002 oder eine zukünftige modifizierte Version) leitend, die Sie mit diesem Schreiben erhalten. Von den Organisatoren der Weiterbildung wird für alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer eine Einführung in die Leitlinien Psychodynamische Falldiagnose und in das Verfassen der Fallberichte gegeben (zu den Terminen siehe aktuelles Programmheft). Darüber hinaus bieten Frau Prof. Dr. Brigitte Boothe und Dr. Agnes von Wyl nach Massgabe zeitlicher Ressourcen Gelegenheit, in kasuistischen Veranstaltungen an Behandlungsfällen der TeilnehmerInnen die einzelnen Gesichtspunkte der Falldiagnose genauer zu erproben. Gliederungsschema für den Fallbericht (FB) Die folgende Gliederung dient als Strukturierungshilfe für das Erstellen des Fallberichts. Zu Beginn findet sich ein Mustertitelblatt, das dem Fallbericht voranzustellen ist. Alle sechs Kapitel sollen bearbeitet werden, je nach Patient und Behandlung können die verschiedenen Unterpunkte jedoch unterschiedlich gewichtet werden. Soweit vorhanden sind in Klammern jeweils die entsprechenden Kapitel und Seitenzahlen in den Leitlinien Psychodynamische Falldiagnose aufgeführt, in denen Sie weitere Definitionen zu den Punkten finden. Sofern sich die anderen Gliederungspunkte nicht selbst erklären, folgen in Klammern kurze Erläuterungen.
2 Postgraduale Weiterbildung in Psychoanalytischer Psychotherapie Master Of Advanced Studies in Psychoanalytic Psychotherapy Psychologisches Institut der Universität Zürich Abteilung Fallbericht Nr. X. Version Datum der Einreichung: Eingereicht von: Titel Vorname Name Adresse X. Studienjahr (Angenommen) (Datum) (Unterschrift Prüfungskommission) 2
3 1. Eingangsdiagnostik und Anamnese - Erster Eindruck der Patientin/des Patienten Wie sieht die Person aus, wie ist ihr Auftreten? Wie wirkt sie auf mich? Wie fühle ich mich während des Erstkontaktes? - Grund des Kommens Subjektive Problemschilderung des Patienten bzw. Fremdangaben im Falle einer Behandlung auf Fremdinitiative - Zugangsweg Leitlinien, S. 2 - Beschwerden und Auftretenszeitpunkt Leitlinien, S Aktueller Lebenskontext und biographische Angaben Leitlinien, S. 2/Anamnese - ICD-10-Diagnose - Benennung der verwendeten Informationsquellen für die obigen Angaben 2. Indikationsstellung - Beeinträchtigungen und Potentiale des Patienten Leitlinien, S Kompetenzen und Grenzen des Therapeuten Was befähigt Sie, diesem spezifischen Patienten zu helfen, was könnte Sie daran hindern? - Festlegung und Begründung eines bestimmten Behandlungsprogramms Frequenz, Setting, Dauer etc. - Behandlungsziele und Behandlungsplan Welche Ziele der Behandlung haben Sie festgelegt? Welchen Behandlungsplan haben Sie sich vorgestellt? - Verabredungen mit dem Patienten Welche Verabredungen, z.b. über Dauer der Behandlung, Ferienregelung, Verhalten in Krisen, Ziele haben Sie festgehalten? 3
4 3. Verlaufsdarstellung - Allianz und Vertrauensbildung Wie bewerten Sie die Qualität der Zusammenarbeit und die Stabilität des Arbeitsbündnisses? Wie ist das therapeutische Klima? Wie und in welchem Ausmass konnten Sie das Vertrauen des Patienten gewinnen? - Hoffnung und Zukunftsperspektive Welche Hoffnungen haben Sie für den Patienten, welche Zukunftsperspektive sehen Sie für Ihn? Welche Hoffnungen und Perspektiven formuliert der Patient? - Günstige und ungünstige Bedingungen der Lebenssituation des Patienten - Kommunikation Leitlinien, S. 12 und Übertragungs- und Gegenübertragungsformen - Träume, Beziehungsepisoden und Erzählungen Leitlinien, S. 7 - Beschreibung der Befriedigungs- und Bestätigungsmuster Leitlinien, S. 8 - Beschreibung der Wunsch Angst Abwehrbewegungen Leitlinien, S. 10 & S Psychodynamische Konfliktformulierung - Psychodynamischer Konflikt Leitlinien, S (Begründung der Konfliktauswahl) - Vorgehen bei der psychodynamischen Diagnosestellung Wie wurde die Diagnose ermittelt? Verwendete diagnostische Instrumente wie die OPD, Erstgespräch, Gespräch mit Angehörigen - Mitteilungen an den Patienten Was wurde dem Patienten über die Diagnose mitgeteilt? 5. Abschlussphase und Abschlussbeurteilung - Verbesserungen In welchen Bereichen hat sich der Patient aus Sicht des Therapeuten und aus Sicht des Patienten wie verbessert? - Stagnationen In welchen Bereichen stagniert der Patient aus Sicht des Therapeuten und aus Sicht des Patienten? - Verschlechterungen 4
5 In welchen Bereichen hat sich der Patient aus Sicht des Therapeuten und aus Sicht des Patienten wie verschlechtert? - Begründung und Vollzug der Beendigung Warum wurde die Therapie zu diesem Zeitpunkt beendet? Auf welche Weise fand die Beendigung statt? - Abschlussbeurteilung und Abschlussdiagnostik im Vergleich zur Eingangsdiagnostik und Eingangsbeurteilung; verwendete Messinstrumente 5
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