Antrag auf Betriebserlaubnis gem. 45 SGB VIII - sonstige betreute Wohnform -

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1 Ministerium für Soziales, Gesundheit, Wissenschaft und Gleichstellung des Landes Schleswig-Holstein -Landesjugendamt- Sachbearbeiter/In: VIII Adolf-Westphal-Straße Kiel A. Angaben über Träger und Einrichtung 1. Art der Einrichtung o sonstige betreute Wohnform ( 12 Abs. 3 KJVO) 2. Name und Anschrift des Trägers/der Trägerin Name: Straße: Postleitzahl: Ggfs. Mobiltelefon: Fax: Ort: Ggfs. vertretungsberechtigte Ansprechperson Name: Ggfs. Mobiltelefon: Ggfs. welchem Verband angeschlossen? Hausnr. Werden weitere betriebserlaubnispflichtige Einrichtungen betrieben?, nämlich (Angabe der Aktenzeichen) 1

2 3. Bezeichnung, Standort und Kontaktdaten der Einrichtung Name der Einrichtung: Straße: Hausnr. Postleitzahl Ort: Fax: Sonstiges: 4. Zielgruppe der Einrichtung Zahl der beantragten Plätze: Mindestalter der Jugendlichen bei Aufnahme: Sollen in der Einrichtung auch junge Volljährige betreut werden? 5. Veröffentlichung im Internet Der Träger stimmt einer Veröffentlichung von Kontaktdaten, Einrichtungsart, Platzzahl, ggfs. Profil der Einrichtung im Internet (Einrichtungsverzeichnis) zu. Der Träger stimmt einer Veröffentlichung von Kontaktdaten, Einrichtungsart, Platzzahl, ggfs. Profil der Einrichtung in der Freiplatzbörse zu. B. Personalangaben 1. Leitung der Einrichtung Vorname: Nachname ggfs. Geburtsname: Geburtsdatum: Berufsausbildung: (weitere Angaben zum beruflichen Werdegang s. Vordruck ) Arbeitszeit wöchentlich: Dienstantritt in der Einrichtung: Vollzeit mit. Stunden Teilzeit mit. Stunden Es wird bestätigt, dass die fachliche und persönliche Eignung nach 72a SGB VIII 2

3 überprüft und festgestellt wurde. Die für die Überprüfung erforderlichen Unterlagen liegen hier vor und können eingesehen werden. Ein erweitertes Führungszeugnis vom. liegt vor und enthält keine Eintragungen Eintragungen Bitte Führungszeugnis als Anlage beifügen 2. Stellvertretende Leitung der Einrichtung Vorname: Nachname ggfs. Geburtsname: Geburtsdatum: Berufsausbildung: (weitere Angaben zum beruflichen Werdegang s. Vordruck ) Arbeitszeit wöchentlich: Dienstantritt in der Einrichtung: Vollzeit mit. Stunden Teilzeit mit. Stunden Es wird bestätigt, dass die fachliche und persönliche Eignung nach 72a SGB VIII überprüft und festgestellt wurde. Die für die Überprüfung erforderlichen Unterlagen liegen hier vor und können eingesehen werden. Ein erweitertes Führungszeugnis vom. liegt vor und enthält keine Eintragungen Eintragungen Bitte Führungszeugnis als Anlage beifügen 3. Pädagogisches Personal Trägerinnen und Träger von erlaubnispflichtigen Einrichtungen sind gemäß 47 SGB VIII und 45 Abs. 2 Nr. 1 SGB VIII zur Sicherstellung der personellen Voraussetzungen verpflichtet, Personalmeldungen (Anmeldungen, Abmeldungen, Ummeldungen) unverzüglich zu tätigen. Diese Meldungen sind im Online-Verfahren an das Landesjugendamt zu übermitteln. Die Zugangsdaten zum Meldeportal werden Ihnen vom Landesjugendamt mitgeteilt. Diese Daten werden durch das Landesjugendamt zur Erfüllung der Aufgaben nach 45 ff SGB VIII gespeichert. 4. Weitere Betreuungspersonen z.b. Haus- und Wirtschaftskräfte, Hilfskräfte, Fahrer, Schularbeitenhilfen, Personen die den Bundesfreiwilligendienst ableisten usw. 3

4 Trägerinnen und Träger von erlaubnispflichtigen Einrichtungen sind gemäß 47 SGB VIII verpflichtet, Personalmeldungen (Anmeldungen, Abmeldungen, Ummeldungen) unverzüglich zu tätigen. Hiervon sind auch alle weiteren in der Einrichtung tätigen Personen, die mit den Betreuten in Kontakt kommen, erfasst. Diese Meldungen sind im Online-Verfahren an das Landesjugendamt zu übermitteln. Die Zugangsdaten zum Meldeportal werden Ihnen vom Landesjugendamt mitgeteilt. Diese Daten werden durch das Landesjugendamt zur Erfüllung der Aufgaben nach 45 ff SGB VIII gespeichert. C. Angaben über das Gebäude/die Räume Art der Räume Ggfs. Gruppenraum Individualzimmer Küche Sanitärräume Anzahl Bitte beachten Sie, dass die Voraussetzungen zur Erteilung einer Betriebserlaubnis erst endgültig geprüft werden können, wenn alle Unterlagen vollständig vorliegen. 4

5 Erklärung für Antragsteller, die weder öffentlich-rechtliche Körperschaft noch anerkannter Träger der freien Jugendhilfe sind Ich versichere, dass gegen die als Träger angegebene juristische oder natürliche Person kein Insolvenzverfahren eröffnet wurde, dass ich keine eidesstattliche Erklärung nach 807 ZPO abgegeben und dass ich keine nur die aus der Anlage ersichtlichen* Schulden habe. * ggfs. Höhe der Schulden und Tilgungsweise als Anlage einzeln aufführen. (Ort) (Datum) (Unterschrift) Dem Antrag sind folgende Anlagen beizufügen: o Konzeption Die Konzeption ist ausgerichtet auf den Betrieb der beantragten Einrichtung und gibt Auskunft über die in 2 Abs.2 Nrn KJVO aufgezählten Punkte. o Ggfs. Gesellschaftsvertrag/Satzung (sofern GbR, GmbH, e.v. o. ä.) o Grundrisszeichnung mit Angabe der Nutzungsart und der Größe der Räume o Ggfs. Mietvertrag/Pachtvertrag/Nutzungsvertrag o Meldung darüber, dass Rauchmelder installiert wurden und intakt sind ( 49 Abs. 4 LBO) o Personalmeldung der beschäftigten Mitarbeiter (im Onlineverfahren) o Nachweise über die berufliche Qualifikation der Leitungs- und Betreuungskräfte (ggfs. im Onlinemeldeverfahren) o Trägererklärung, sofern freie Mitarbeiter, Honorarkräfte o. ä. beschäftigt werden (gem. Vordruck) 5